¿Cómo debe definirse el racionamiento de la asistencia sanitaria?
El racionamiento de la asistencia sanitaria puede considerarse una forma de control de los costes de la asistencia sanitaria. Como veremos en breve, la definición del concepto de racionamiento es en sí misma controvertida. A grandes rasgos, el racionamiento de la atención sanitaria se produce cuando se niega a los pacientes individuales (o deben negarse a sí mismos) la atención sanitaria necesaria o deseada porque una determinada intervención sanitaria cuesta demasiado y produce muy pocos beneficios. Por ejemplo, en 1984, el Congreso puso en marcha el mecanismo DRG para controlar los costes hospitalarios del programa Medicare. Las letras DRG significan agrupaciones relacionadas con el diagnóstico. Se trata de un código de diagnóstico que debe asignarse a un paciente de Medicare en las 24 horas siguientes a su ingreso en un hospital. Ese código determina una suma de dinero fija y prospectiva vinculada a ese GRD que Medicare pagará al hospital por atender a ese paciente. Si el hospital puede satisfacer las necesidades de atención sanitaria del paciente por menos de esa suma, el hospital obtiene un beneficio. En caso contrario, el hospital incurre en pérdidas.
A principios de la década de 1980, los pacientes que sufrían un primer ataque cardíaco sin complicaciones permanecían habitualmente en el hospital durante 10 días. La investigación médica sugirió que había poca ganancia de salud para estos pacientes después del cuarto día. En consecuencia, el GRD para estos pacientes sólo pagaba 4 días de hospitalización. Esto ahorra a Medicare el coste de 6 días de hospitalización para estos pacientes. Más de 1,5 millones de estadounidenses sufren un infarto al año. Renunciar a esos días extra de hospitalización no tiene consecuencias prácticas para la gran mayoría de esas personas. Sin embargo, un pequeño número de ellos sufrirá un segundo infarto durante uno de esos 6 días en su casa, a una distancia considerable de un hospital, y morirá. Si la mayoría de esas personas podrían haberse salvado si estuvieran en el hospital, se trata de un caso de racionamiento de la asistencia sanitaria, tal como se ha definido anteriormente. Es decir, se renunció a un número relativamente pequeño de años de vida adicionales que podrían haberse salvado para ahorrar grandes sumas de dinero a Medicare.
Lo que hay que destacar es que la pérdida de esas vidas y años de vida era previsible. No fue una sorpresa para nadie. Pero los crecientes costes de Medicare tenían que ser controlados. Aun así, pocos políticos o burócratas del gobierno admitirían que se trataba de un ejemplo de racionamiento de la atención sanitaria. La retórica política actual calificaría ese exceso de días de hospitalización de despilfarro e ineficiencia. Las compañías de seguros privadas invocarán un lenguaje similar para describir las limitaciones asistenciales incluidas en los contratos de seguros a instancias de los empresarios que buscan reducir los costes de la asistencia sanitaria vinculados a su plantilla. En la literatura médica reciente se ha afirmado que al menos el 20% de los costes de la atención sanitaria en Estados Unidos (520.000 millones de dólares) representan despilfarro e ineficiencia (Berwick y Hackbarth, 2012). La implicación intencionada (pero no declarada) de esta afirmación es que no se está privando a nadie de ninguna atención sanitaria a la que tenga un derecho justo o legítimo. Si la asistencia sanitaria se presta de la forma más eficiente posible, se satisfacen las necesidades de asistencia sanitaria y nadie sale perjudicado como resultado de estos esfuerzos por mejorar la eficiencia. Por el contrario, el argumento es que las decisiones de racionamiento implican necesariamente la denegación de la atención sanitaria que algunos individuos necesitan para ahorrar dinero a otros. La conclusión que se pretende alcanzar con este argumento es que hoy en día no es necesario el racionamiento de la atención sanitaria en Estados Unidos porque se pueden ahorrar cientos de miles de millones de dólares de formas que no requieren el racionamiento.
Un punto a tener en cuenta aquí es que los defensores de la conclusión anterior no abogan por la abolición del mecanismo DRG en los programas de Medicare y Medicaid. Nadie duda de que el mecanismo de los GRDs reduce los costes de la atención sanitaria para el gobierno federal y, por tanto, permite que esos recursos ahorrados se utilicen para hacer más bien la atención sanitaria a otros pacientes. En este sentido, se ha conseguido una gran eficiencia. Pero al mismo tiempo se han sacrificado conscientemente algunas vidas y años de vida. Esto debería reconocerse como un caso de racionamiento de la atención sanitaria.
El uso del término racionamiento suele tener connotaciones peyorativas. Esto se debe a que el significado principal del término en la atención sanitaria contemporánea incluye la negación de la atención que alguien necesita. Además, si hay una negación de la atención, también hay un «negador» de esa atención. En otras palabras, alguien con autoridad social impone esa denegación a un paciente vulnerable que no tiene nada que decir al respecto. Desde el punto de vista político y psicológico, esto tiene la sensación de ser una coacción. Se siente como un ataque a la libertad del individuo. El individuo se siente impotente para resistir porque se enfrenta a una enorme burocracia gubernamental o a una compañía de seguros igualmente enorme. Por último, todos los beneficios de esta decisión de racionamiento recaen en un público sin rostro o en accionistas igualmente sin rostro, mientras que los perjuicios recaen en los individuos que son víctimas de una decisión de racionamiento. Es cierto que se trata de un retrato descarnado del racionamiento de la atención sanitaria, pero capta las razones por las que los responsables de controlar los costes de la atención sanitaria niegan que estén llevando a cabo un racionamiento.
Ubel (2000: cap. 2) ha llamado la atención sobre la considerable controversia que rodea a la definición «correcta» de lo que debe considerarse racionamiento de la atención sanitaria. Algunos argumentan que un verdadero caso de racionamiento debe implicar necesariamente una denegación explícita de atención, en contraposición a una denegación de atención meramente implícita (Luft, 1982). Así, si dos pacientes tienen aproximadamente la misma necesidad de la última cama de la UCI y si al paciente «A» se le da esa cama mientras al paciente «B» se le niega, se trata de un caso de racionamiento explícito. Por el contrario, los pacientes con infarto de miocardio que son enviados a casa después del cuarto día con el mecanismo DRG no han sido víctimas de ninguna decisión de racionamiento explícita. El racionamiento puede estar implícito en la naturaleza del mecanismo DRG, pero ningún médico o administrador del hospital está negando explícitamente a ese paciente esos 6 días adicionales. Por el contrario, lo más probable es que el médico le diga al paciente que se encuentra muy bien y que está listo para terminar su recuperación en casa.
En la década de los 90, los planes de atención gestionada fueron objeto de gran oprobio porque se consideraba que negaban a los pacientes todo tipo de atención necesaria para proteger sus márgenes de beneficio. Es decir, se consideraba que practicaban un racionamiento generalizado. Sin embargo, si el racionamiento debe ser explícito, los planes de atención gestionada pueden responder que tal acusación carece de fundamento. Argumentarán que son meros intermediarios en la empresa de financiación de la atención sanitaria. Se limitan a satisfacer las exigencias de los empleadores para controlar los costes de la atención sanitaria. Si los empleadores no quieren pagar por medicamentos contra el cáncer extraordinariamente caros que sólo dan unos meses más de vida, entonces eso estará escrito en el contrato del seguro de salud. Si los trabajadores se oponen a esas limitaciones, entonces es algo que deben abordar con sus empleadores en las negociaciones laborales. Si los trabajadores no están dispuestos a renunciar a posibles ganancias salariales a cambio de unas prestaciones sanitarias más completas, entonces han tomado esa decisión por sí mismos. El plan de atención gestionada se limita a aplicar las condiciones del contrato para todos. El plan de atención gestionada no negará absolutamente a ningún trabajador esos medicamentos contra el cáncer. Si ese trabajador está dispuesto a pagar con sus propios recursos el coste de ese medicamento, entonces puede tenerlo. Lo único que dice el plan de atención gestionada es que no pagará ese medicamento porque no estaba incluido en el contrato.
Algunos analistas de la atención sanitaria afirman que el principal mecanismo de racionamiento de la atención sanitaria en Estados Unidos es la capacidad de pago (Fuchs, 1998). Los libertarios y los economistas sanitarios conservadores negarán que las limitaciones de acceso a la atención relacionadas con la capacidad de pago de un individuo se caractericen adecuadamente como casos de racionamiento. La razón en este caso es que no hay un «negador» de la atención. Así, un plan de seguros puede decir que cubre todos los medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos, pero que hay un copago del 30%. Si un paciente con un cáncer avanzado necesita un medicamento oncológico de 100.000 dólares, deben poder cubrir el copago de 30.000 dólares. De lo contrario, no se le suministrará el medicamento. Si no quiere o no puede pedir un préstamo a sus amigos o al banco, no podrá obtener el medicamento. Pero esto no será un caso de racionamiento según estos libertarios. Si hay algún «negador» aquí, es el individuo que se ha negado a sí mismo esta intervención sanitaria.
Ubel (2000: 24-27) llama la atención sobre otra distinción controvertida en el debate sobre la definición del racionamiento sanitario. Algunos autores (Hadorn y Brook, 1991) afirman que el racionamiento se aplica correctamente sólo cuando se niegan servicios médicamente necesarios a alguien, en contraposición a los servicios médicamente beneficiosos. Sin embargo, el concepto de necesidad médica tiene una ambigüedad expansiva que socava su utilidad práctica en este contexto. Un individuo con un apéndice inflamado a punto de estallar necesita una apendicectomía para no morir. Todos estarán de acuerdo en que se trata de un caso claro de necesidad médica. Un individuo con hongos en las uñas de los pies necesita un agente antifúngico si quiere deshacerse de los hongos en las uñas de los pies, que pueden (raramente) suponer una amenaza para la salud, en lugar de ser meramente antiestéticos. Un individuo de 50 años con un colesterol total de 360 necesita un medicamento para reducir el colesterol, si quiere reducir significativamente el 10% de posibilidades de que sufra un ataque al corazón o un derrame cerebral en los próximos 10 años. Otro individuo de 50 años con un colesterol total de 200 necesita un medicamento para reducir el colesterol, si quiere reducir el 2% de posibilidades de que tenga un ataque al corazón o un derrame cerebral en los próximos 10 años. De estos ejemplos, ¿es evidente cuál es la «verdadera» necesidad médica y cuál es el «mero» beneficio médico?