ONC

La tercera fase del parto se refiere al período que se inicia inmediatamente después del alumbramiento del bebé y que termina con el alumbramiento completo de la placenta y sus membranas adheridas.

Existe un riesgo significativo de hemorragia durante esta fase. Todas las pacientes requieren una estrecha vigilancia y una prevención rutinaria de la hemorragia posparto (HPP).

8.1.1 Descripción

Esta etapa suele durar entre 5 y 15 minutos.

– Tras el parto, hay un periodo de descanso sin contracciones que dura, de media, 10 minutos. Aproveche este tiempo para cuidar al neonato. Sin embargo, observe a la madre con atención para detectar signos de HPP, que pueden aparecer en cualquier momento.
– Luego, se reanudan las contracciones, la placenta se separa espontáneamente. A la palpación abdominal se puede sentir el fondo uterino ascendiendo y luego descendiendo de nuevo, lo que corresponde a la migración/descenso de la placenta. Cuando toda la placenta ha llegado a la vagina, el útero se retrae y forma una bola dura por encima del hueso púbico.
– La pérdida de sangre que acompaña al alumbramiento de la placenta no debe superar los 500 ml.

En ausencia de HPP, se tolera un retraso máximo de 30 a 45 minutos para la expulsión de la placenta. Después, la placenta debe extraerse manualmente (capítulo 9, sección 9.2).

8.1.2 Prevención rutinaria de la hemorragia posparto

Manejo activo de la tercera fase del parto

El manejo activo de la tercera fase del parto consiste en la administración de oxitocina antes de la expulsión de la placenta, seguida de una tracción controlada del cordón umbilical y luego de un masaje uterino para ayudar a la retracción del útero.

Después del parto, palpar el abdomen de la madre para asegurarse de que no lleva gemelos. La administración de 5 ó 10 UI de oxitocina por vía IV o IM inmediatamente después del parto (tras el nacimiento del último bebé en un embarazo múltiple) Y antes del alumbramiento de la placenta acelera la separación de la placenta, facilita su alumbramiento y ayuda a prevenir la HPP.

A continuación, tras pinzar y cortar el cordón, alumbrar la placenta con tracción controlada del cordón (durante una contracción con presión contraria al útero, con una mano colocada en el abdomen). La tracción incontrolada del cordón (es decir, realizada sin una contracción o contrapresión) está contraindicada, ya que puede provocar el desgarro de la placenta y, posteriormente, la retención de fragmentos de placenta con riesgo de hemorragia e infección.

Cuando se utiliza oxitocina antes del alumbramiento de la placenta, existe, en teoría, y especialmente si la inyección no se realiza inmediatamente (es decir, antes de 3 minutos), un riesgo de retención de placenta. Por esta razón, el asistente de parto que administra la oxitocina inmediatamente después del nacimiento debe ser capaz de realizar la extracción manual de la placenta, si fuera necesario. Si no se cumplen estas condiciones, la oxitocina debe administrarse después de la expulsión de la placenta.

Administración de oxitocina después del alumbramiento de la placenta

Si no se ha administrado oxitocina antes del alumbramiento de la placenta, debe administrarse después de que la placenta se haya expulsado completamente. Sin embargo, esto es menos eficaz para prevenir la HPP.
Oxitocina lenta IV o IM: 5 ó 10 UI

La exploración uterina para extraer cualquier fragmento de placenta será más difícil después de inyectar oxitocina. Asegúrese de que la placenta está completa antes de administrar oxitocina.
Además, masajee el útero para ayudar a la retracción uterina.

8.1.3 Monitorización

– La frecuencia cardíaca, la presión arterial, la cantidad de pérdida de sangre, mientras se espera la salida de la placenta y después de la expulsión de la misma (cada 15 minutos durante la primera hora, y luego cada 30 minutos durante la siguiente), ya que el riesgo de HPP persiste.
– Separación de la placenta: presionar el abdomen justo por encima del hueso púbico. Si el cordón no se retrae al aplicar la presión, la placenta se ha separado (Figura 8.1). Para facilitar la expulsión de la vagina si parece que va despacio después de la separación, aplique una presión moderada sobre el fondo uterino, dirigida hacia la vagina.
– El útero se retrae y permanece retraído.

Figura 8.1 – La separación de la placenta se ha producido si el cordón no se retrae con la presión abdominal

8.1.4 Examen de la placenta

Examine la placenta para verificar que ha sido expulsada completamente. El útero sólo puede retraerse correctamente si está vacío. Tarde o temprano, los restos retenidos provocarán una hemorragia o una infección.

Examen de la bolsa membranosa

Extraiga la bolsa introduciendo una mano en ella, buscando un vaso que termine de forma abrupta -lo que indica que podría haber un lóbulo succentriforme retenido en el útero- o un desgarro que apunte a una membrana retenida. En estos casos, puede ser necesaria la exploración uterina manual (capítulo 9, sección 9.3).

Examen de la superficie materna de la placenta

Cotiledones regulares y de color rojo brillante. Cualquier orificio, zona rugosa o deprimida, o cualquier corte profundo que no se alinee al juntar los cotiledones puede sugerir la existencia de una placenta retenida, lo que requiere una exploración uterina.