Manejo del temblor en personas mayores

Autor: Rebecca Hartwell, Moe T

El temblor es una presentación común en la vejez. No sería una característica nueva para los geriatras, neurólogos, otros médicos y médicos de cabecera que tratan con personas mayores. Es un «rompecabezas» antiguo pero todavía interesante y a veces desafiante para todos nosotros. Se define como un movimiento rítmico, oscilatorio e involuntario de una parte del cuerpo.1 El alcance del temblor puede variar desde una afección leve hasta una grave. Cualquier forma de temblor grave puede tener un efecto negativo en las actividades de la vida diaria, así como en la calidad de vida de las personas mayores.1

Puede tener un profundo impacto psicológico y contribuye a la angustia social de las personas mayores. El temblor podría ser un indicio importante de una patología aguda subyacente, como un ictus cerebeloso. Por lo tanto, es imperativo comprender las diferentes categorías de temblor, realizar una evaluación sistemática para explorar un diagnóstico correcto y establecer un manejo adecuado.

Incidencia y prevalencia del temblor

Los diferentes tipos de temblor tienen diferentes tasas de incidencia y prevalencia en diferentes poblaciones de edad avanzada. El temblor esencial es más común en las personas mayores caucásicas que en las africanas y asiáticas.2 La tasa de incidencia del temblor esencial es de aproximadamente 616 por cada 100.000 personas de 65 años o más.3 La tasa de prevalencia es de aproximadamente 40 por cada 1.000 personas de 65 años o más.2,4 En general, alrededor del 4% de la población británica de mediana y avanzada edad (personas de 65 años o más) tiene temblor esencial.4

Un estudio epidemiológico español sobre trastornos neurológicos (NEDICES) destacó que la prevalencia del temblor esencial era de alrededor del 4,8% entre las personas mayores españolas.3 Este estudio también señaló que la prevalencia del temblor esencial era directamente proporcional al envejecimiento avanzado de las personas mayores.3

De forma similar, la prevalencia del temblor relacionado con la enfermedad de Parkinson idiopática aumenta con la edad avanzada.4 La prevalencia de la enfermedad de Parkinson idiopática es de entre 100 y 190 por cada 100.000 personas en Occidente.4 Es más común en los hombres que en las mujeres.4
El temblor relacionado con las drogas es otra forma común de temblor en la vejez. Representa alrededor del 9% de los temblores en reposo de tipo parkinsoniano.4

Clasificaciones del temblor

El temblor puede clasificarse como sigue:1,4,5
A. Temblor de reposo: un temblor que se produce comúnmente en reposo. Sus etiologías comunes incluyen:

• 1. Enfermedad de Parkinson idiopática
• 2. Parkinsonismo secundario (principalmente parkinsonismo inducido por fármacos, derrames cerebrales, encefalitis previa, infección por VIH, parkinsonismo postraumático, comúnmente visto en boxeadores borrachos)
• B. Temblor postural: un temblor que se produce en determinadas posiciones, como con las manos extendidas. Sus causas subyacentes comunes son:
• 1. Temblor esencial
• 2. Relacionado con el estrés y la ansiedad
• 3. Abstinencia de alcohol
• 4.Relacionado con fármacos (p. ej. broncodilatadores inhalados, teofilinas)
• 5.Causas endocrinas (p. ej. hipertiroidismo, hipoglucemia)
• 6. Relacionado con el estilo de vida (p. ej. consumo excesivo de cafeína)
• C. Temblor de acción: se observa un temblor en la acción, como por ejemplo durante la prueba del dedo-nariz. Sus etiologías comunes son:
• 1. Accidentes cerebrovasculares posteriores
• 2. Tumores cerebelosos (primarios o secundarios)
• 3. Otras lesiones que ocupan el espacio de la fosa posterior (p. ej., absceso cerebral)
• 3. Exceso crónico de alcohol (que provoca atrofia cerebelosa)
• 4. Esclerosis múltiple (menos frecuente en los ancianos)
• D. Otros
• 1. Temblor de aleteo (un signo de alerta de emergencias médicas como la insuficiencia hepática aguda)
• 2. Temblor ortostático.

Diferentes variedades de trastornos del movimiento

Hay algunos trastornos del movimiento que deben diferenciarse del temblor cuando se evalúa a una persona mayor con temblor. En ocasiones, el temblor y otros trastornos del movimiento podrían coexistir y superponerse. Estas situaciones complejas pueden suponer un «reto diagnóstico» para los clínicos. Estos trastornos del movimiento incluyen:5, 6

• Atetosis: distorsiones musculares lentas, irregulares y retorcidas, comúnmente en manos y pies
• Corea: movimientos espasmódicos, cuasi-purposos y explosivos (en los ancianos las etiologías comunes de la corea son el infarto de los ganglios basales, los fármacos como la fenitoína, el exceso de alcohol)
• Discinesia: movimientos inquietos, repetitivos e involuntarios principalmente en cara y cuello (Ej. chasquido de labios)
• Distonía: contracción muscular involuntaria y sostenida en algunas partes del cuerpo
• Hemibalismo: movimientos violentos de balanceo en un lado del cuerpo (la causa principal es el infarto o hemorragia subtalámica contralateral)
• Mioclonía: movimientos bruscos involuntarios de sacudida (en los ancianos es frecuente la mioclonía nocturna y normalmente no es patológica)
• Tics: sacudidas repetitivas alrededor de grupos musculares de la cara y el cuello. Suelen comenzar en la infancia y no son patológicos.

Evaluación diagnóstica en una persona mayor con temblor

Historia relevante

Al igual que en otras presentaciones clínicas, la historia relevante y completa es esencial en la evaluación diagnóstica del temblor. Por ejemplo, las personas que tienen temblor esencial suelen presentar una duración más larga (más de años) y condiciones similares en los miembros de la familia inmediata, mientras que las personas que sufren la enfermedad de Parkinson idiopática tienen una duración más corta (más de meses) y características hipocinéticas asociadas, como la bradicinesia.4,5,6 La otra pista importante en la historia, que favorece un temblor esencial, es que la gravedad o la frecuencia del temblor se asienta cuando las personas beben alcohol.6 Sin embargo, la toma de la historia puede ser un reto en las personas mayores, ya que circunstancias como: el deterioro cognitivo; los déficits auditivos; las alteraciones del habla; las barreras lingüísticas; y las dificultades de aprendizaje subyacentes podrían poner en peligro la toma de la historia. Puede ser importante buscar antecedentes colaterales o información relevante sobre el temblor por parte de las familias y los cuidadores. También es importante centrarse en cómo afecta el temblor a las actividades cotidianas y a la vida personal y social del paciente.1 Por ejemplo, una persona mayor a la que le gusta dibujar puede sentirse frustrada cuando tiene un temblor o su temblor está empeorando.1

Examen físico

Es importante evaluar el nivel en que el paciente puede realizar actividades y funciones rutinarias.1,4 Por ejemplo, pida al paciente que escriba una frase y compruebe su caligrafía o pídale que realice una tarea sencilla, como comprobar la cantidad de agua derramada mientras sostiene un vaso de agua.1,4,5 Las personas con temblor esencial, generalmente muestran una caligrafía temblorosa, pero las personas que padecen la enfermedad de Parkinson idiopática, presentan micrografía.6 De nuevo, el temblor se hace patente cuando se pide a una persona con temblor esencial que sostenga un vaso. Para evaluar la marcha, la movilidad general y el equilibrio, debe realizarse la prueba del tiempo de subida y bajada (TUG). En esta prueba se pide al paciente que se levante de una silla, camine unos tres metros, se gire y vuelva a la silla. Una persona mayor normal puede completar esta sencilla tarea en menos de 20 segundos.4,5

Cuando se realiza el TUG, rasgos como la falta de balanceo de los brazos en un lado, el temblor prominente al caminar, son indicativos de la enfermedad de Parkinson idiopática y rasgos como una marcha con pasos pequeños son sugestivos de un parkinsonismo aterosclerótico.4 Debe considerarse la posibilidad de una patología cerebelosa cuando la marcha de un paciente muestra una naturaleza atáxica de base amplia.4 Todas estas evaluaciones son sencillas y pueden llevarse a cabo fácilmente sin tener ningún instrumento especial. Pueden aplicarse en cualquier entorno clínico: tanto en atención primaria como secundaria. La información obtenida de estas evaluaciones es valiosa desde el punto de vista clínico para diferenciar un temblor.

Se debe realizar una exploración neurológica completa (especialmente otros signos cerebelosos, parálisis de la mirada vertical), evaluar las características clínicas del hipertiroidismo y comprobar la presión arterial en posición de reposo y de pie (para descartar la hipotensión postural)5,6. Además, debe realizarse un control aleatorio de la glucemia capilar para excluir la hipoglucemia.5,6

Evaluación del temblor y de la función cognitiva

Otra evaluación clave es la de la memoria o la función cognitiva.4,5 Las calificaciones y los registros seriados de la función cognitiva son necesarios para revelar un deterioro cognitivo no diagnosticado o para supervisar cualquier proceso de deterioro cognitivo en las personas mayores con temblor.4,5 Por ejemplo, un anciano con demencia por cuerpos de Lewy puede presentar alucinaciones visuales, temblor en reposo y deterioro cognitivo.4
Hay muchas escalas diferentes de evaluación de la función cognitiva disponibles en la práctica clínica actual. En un entorno clínico de gran actividad, el AMTS (escala de prueba mental abreviada), el MMSE (miniexamen del estado mental) u otras escalas de valoración deberían utilizarse de forma adecuada en consonancia con la orientación clínica local. La prueba de dibujo del reloj (pedir al paciente que ponga números en forma de esfera de reloj en un círculo) es una prueba útil para la función visuoespacial, pero puede ser difícil de realizar.4 El temblor podría restringir la capacidad de dibujo de un paciente y el estado de alfabetización del paciente podría limitarle a completar esta tarea.

Pruebas de laboratorio y de imagen

Las pruebas de sangre, como las pruebas de función tiroidea, y las de imagen radiológica, como la tomografía computarizada (TC) del cerebro o la resonancia magnética (RM) del cerebro, podrían considerarse en consecuencia en función de la presentación del paciente.4,5,6 Pero solicitar todas las pruebas de sangre y de imagen disponibles de una manera de «marcar la casilla» no es una buena práctica. En este grupo concreto de pacientes, la historia y la exploración física son más aplicables que las investigaciones avanzadas. La otra prueba de imagen radiológica es el DaT-Scan.7 Esta exploración de imagen nuclear utiliza la captación de ioflupano (un isótopo radiactivo) en las áreas del caudado y el putamen de los ganglios basales y está indicada para diferenciar la enfermedad de Parkinson idiopática del temblor esencial y del parkinsonismo secundario relacionado con los fármacos.7 Sin embargo, no es una herramienta diagnóstica única para evaluar a las personas mayores con temblor.7 Las tres causas comunes de temblor en las personas mayores son la enfermedad de Parkinson idiopática, el parkinsonismo vascular y el temblor esencial. La anamnesis y la exploración pueden ayudar a diferenciar estos trastornos.4,5,6

El tratamiento del temblor en las personas mayores no siempre es sencillo y directo. Las personas mayores tienen múltiples comorbilidades subyacentes y circunstancias sociales complejas. Suelen tomar más de una medicación habitual. Y lo que es más importante, la mayoría de las etiologías que causan el temblor en las personas mayores son afecciones crónicas y pueden ser de naturaleza progresiva.4,5 Por lo tanto, los planes de tratamiento integrado a largo plazo, que incluyen la comprensión y la concienciación del paciente, además del apoyo de la familia, son imprescindibles para controlar el temblor.4,5

Intervención no farmacológica

La participación de un equipo multidisciplinar integrado es esencial en este paso. Dependiendo de la gravedad del temblor, de su impacto en las actividades de la vida diaria del paciente y de sus necesidades sociales específicas, deben proporcionarse al paciente evaluaciones individualizadas basadas en un equipo multidisciplinar y medidas de atención.7 Este enfoque incluye fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia, evaluación de la salud mental, evaluación nutricional, revisión de la medicación y atención social a largo plazo.7 La comunicación con los pacientes y las familias es clave y debe abarcar la naturaleza del temblor, la posible etiología subyacente y los planes de manejo.7 Todas estas estrategias de manejo son igual de importantes que las intervenciones terapéuticas en el manejo de las personas mayores con temblor.7

Intervenciones terapéuticas

Los agentes farmacológicos se utilizan según el tipo de temblor:

Para las personas mayores con temblor en reposo

La causa clínicamente más importante del temblor en reposo es la enfermedad de Parkinson idiopática. Si una persona cumple los criterios diagnósticos del Banco de Cerebros del Reino Unido para la enfermedad de Parkinson (bradicinesia con uno de los tres síntomas clave: temblor en reposo, rigidez e inestabilidad postural), esta persona debe ser remitida sin demora a un servicio especializado en trastornos del movimiento.4,7 Los medicamentos de primera línea recomendados en la enfermedad de Parkinson idiopática son la levodopa, los agonistas de la dopamina como el ropinirol y los inhibidores de la monoaminooxidasa B (IMAO) como la selegilina.7 La levodopa de liberación modificada, el inhibidor de la catecol-o-metiltransferasa (COMT) como la entacapona, la amantadina (agonista débil de la dopamina), la apomorfina (agonista de la dopamina que actúa sobre los receptores D1 y D2 en inyección subcutánea intermitente o en infusión subcutánea continua) están indicados como tratamiento de segunda línea en la enfermedad de Parkinson idiopática.7

Los anticolinérgicos, como el benzhexol, son eficaces para controlar el temblor, pero su administración no es popular en las personas mayores debido a sus efectos secundarios (como la confusión).4,5,7

En el manejo del temblor en reposo debido al parkinsonismo secundario el enfoque clave es explorar la causa subyacente y optimizarla adecuadamente.5,6 Las causas más comunes del parkinsonismo secundario en los ancianos son los fármacos y los accidentes cerebrovasculares (pequeños infartos múltiples).5,6 Los agentes antipsicóticos, como la clorpromazina, el haloperidol, la risperidona y la olanzapina, son conocidos por causar parkinsonismo secundario.4,5,6 No existe un tratamiento específico para el temblor en reposo inducido por fármacos. Sin embargo, la racionalización de los fármacos antipsicóticos podría reducir o controlar la gravedad del temblor en reposo relacionado con los fármacos.5,6

Los pacientes con parkinsonismo vascular, (parkinsonismo secundario principalmente a infartos lacunares recurrentes) presentan rigidez en las piernas, marcha con pasos cortos más que temblor en reposo.4 Estos pacientes pueden sufrir un deterioro cognitivo temprano, labilidad emocional e incontinencia urinaria.4 Los fármacos antiparkinsonianos no funcionan bien en el parkinsonismo vascular.4 Al igual que las medidas preventivas del ictus secundario, su manejo incluye agentes antiplaquetarios como la aspirina, el clopidrogel y el control de los factores de riesgo vascular como la reducción del colesterol y la optimización de la presión arterial.4

Para las personas mayores con temblor postural

En este grupo de pacientes la causa más común es el temblor esencial. Existen algunos agentes terapéuticos disponibles para el manejo del temblor esencial. Entre ellos se encuentran los betabloqueantes, el topiramato, la primidona y la gabapentina.4 Entre estos agentes, un betabloqueante (propranolol) es el agente de primera línea.4,8 En los ancianos, el propranolol debe iniciarse a partir de 10 mg tres veces al día, luego 40 mg dos veces al día, luego 80 mg dos veces al día y 160 mg dos veces al día como dosis máxima.8,9 Los agentes de segunda línea: topiramato (de 25 mg a 400 mg al día), primidona (de 12,5 mg a 750 mg al día) deben considerarse sólo cuando el propranolol no haya funcionado.9

Sin embargo, estas intervenciones terapéuticas no deben ser la opción de primera línea en las personas mayores. Deben considerarse sólo cuando las personas se sientan incómodas con el temblor o estén luchando por sobrellevarlo. Es importante realizar un juicio clínico cuidadoso antes de iniciar cualquiera de estos medicamentos y debe aplicarse un enfoque de «empezar poco a poco».4,5

Después de introducir la medicación, los pacientes deben ser vistos en las primeras cuatro a seis semanas para comprobar la eficacia del medicamento y los efectos adversos. Debe organizarse adecuadamente una revisión periódica de seguimiento, por ejemplo cada seis meses, en el servicio especializado o en la consulta general.
La intervención quirúrgica: la estimulación cerebral profunda (ECP) de los núcleos talámicos puede sugerirse para controlar un temblor esencial grave.8 De nuevo debe considerarse sólo cuando las intervenciones terapéuticas no funcionan bien. No es una opción favorable en personas mayores con temblor esencial.

Para personas mayores con temblor de acción

El manejo del temblor de acción (intención) depende principalmente de la etiología subyacente. La exploración de la duración del temblor es clínicamente importante. Por ejemplo, debe excluirse un ictus circulatorio posterior cuando una persona mayor presenta un temblor de intención de inicio agudo y otros signos cerebelosos. Deben considerarse los diagnósticos de «bandera roja» de una lesión que ocupa espacio, como la metástasis cerebral secundaria (más común en los ancianos), así como el consumo de alcohol y el absceso cerebral. Éstos pueden tratarse adecuadamente.5,6 La neurosífilis es una causa rara pero reconocida de temblor de acción en personas mayores.6

La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ), un trastorno neurodegenerativo raro pero mortal, podría causar un rápido deterioro de la función cognitiva, alucinaciones, ataxia y temblor de intención.6 Por lo tanto, una amplia consideración y un estudio diagnóstico sistemático son cruciales en el manejo de las personas mayores con temblor de acción.

Para las personas mayores con otras formas de temblor y trastornos del movimiento

Entre estas variedades el «temblor de aleteo» es un signo sólido de una potencial emergencia médica. Deben considerarse ciertas condiciones como la insuficiencia respiratoria tipo II y la encefalopatía hepática, según la presentación del paciente y otras características clínicas importantes.
El temblor ortostático primario es una forma que hace que las personas mayores teman las caídas y aumenta la angustia psicológica.10 Puede ser fácil de diagnosticar. Se caracteriza por un temblor grueso de las piernas y una sensación de inestabilidad en posición de pie.10 Estos síntomas suelen aliviarse al caminar y cesan al sentarse.10 Es una forma rara de temblor benigno y podría observarse en mujeres de 60 años o más.10 El electromiograma (EMG) de superficie podría demostrar oscilaciones rítmicas de los músculos de las piernas a una frecuencia de 13-18 Hz por segundo.10 No se dispone de ninguna intervención terapéutica específica, pero la primidona, el clonazepam o el valproato sódico pueden dar una respuesta positiva en algunas personas.11
La evaluación de la rehabilitación basada en un equipo multidisciplinar desempeña un papel importante en el manejo de las otras formas de trastornos del movimiento.1,5 Algunas opciones terapéuticas (es decir, inyecciones periódicas de toxina botulínica) podrían considerarse en ciertas afecciones como la distonía cervical (tortícolis espasmódica).6

Todos debemos ser conscientes de que no siempre podemos dilucidar la causa de un trastorno del movimiento y deben considerarse las causas funcionales o no orgánicas dentro del espectro del temblor en la vejez.

Conclusión

Las personas mayores pueden presentar diferentes formas de temblor. Una anamnesis minuciosa, que incluya una historia colateral, evaluaciones funcionales y un juicio clínico son imprescindibles en el manejo de las personas mayores con temblor. Un enfoque clínico sistemático y sensato es mucho más importante que las investigaciones sofisticadas. Los estilos de vida y los intereses personales de los pacientes deben tenerse en cuenta en los planes de tratamiento.
Conflicto de intereses: ninguno declarado

1. Thanvi B, Lo N, Robinson T. Temblor esencial: el trastorno del movimiento más común en las personas mayores. Age Ageing. 2006; 35(4): 344-49
2. Louis ED, Marder K, Cote L et al. Differences in the prevalence of essential tremor among elderly African Americans, whites, and Hispanics in northern Manhattan, NY. Arch Neurol 1995; 52: 1201-1205
3. Romero JP, Benito-León J, Bermejo-Pareja F. The NEDICES Study: Avances recientes en el conocimiento de la epidemiología del temblor esencial. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y) 2012; 2: 346-52
4. Woodford H. Trastornos del movimiento. Geriatría esencial. 2ª edición revisada. Abingdon Oxon: Radcliffe Publishing Ltd; 2010. pp. 123-155.
5. Bowker K, Price J, Smith S. Tremor. Oxford handbook of geriatric medicine. 1st ed. Oxford: Oxford University Press; 2006. pp. 166-172.
6. Kumar P, Clarke M. Movement disorders. Clinical Medicine. 5th edition. London: Elesevier Science Ltd;2002. pp. 1183-1197.
7. NICE clinical guideline. Parkinson’s disease: diagnosis and management in primary and secondary care (CG35). London: NICE; 2006. Disponible en: http://www.nice.org.uk/cg035 Consultado el 10/05/14
8. Zesiewicz TA, Shaw JD, Allison KG, et al. Update on treatment of essential tremor. Curr Treat Options Neurol. 2013; 15(4): 410-23
9. Stewart DA. El temblor esencial. CME Geriatric Medicine 2011;13(1): 17-20
10. Fernandes S, Kausar S. Por qué no puedo quedarme quieto. CME Geriatric Medicine 2011; 13(3): 110.
11. McManis PG, Sharbrough FW. Temblor ortostático: características clínicas y electrofisiológicas. Muscle Nerve 1993; 16:
1254-60