La lesión del nervio alveolar inferior (NIA) y de los nervios linguales (NL) durante los procedimientos de cirugía dental y oral es una complicación poco frecuente, pero es importante entender el manejo de la lesión. La lesión de cualquiera de los dos nervios puede provocar entumecimiento y dolor en el labio, la mucosa y la lengua, así como pérdida del gusto. Estos déficits pueden dar lugar a importantes dificultades funcionales y sociales. Una evaluación adecuada de cada caso nos permite disminuir la probabilidad de lesión. Los daños en el nervio lingual se producen con mayor frecuencia durante la extracción de terceros molares impactados, pero también pueden producirse durante las inyecciones, la colocación de implantes, la cirugía ortognática y la endodoncia. El daño al nervio lingual puede producirse durante la extracción de terceros molares impactados, traumatismos, inyecciones y cirugías de resección de cáncer.
Determinar el riesgo de daño al nervio con imágenes adecuadas es fundamental. Para determinar el nivel de riesgo durante una extracción se realiza una panorexia y una CBCT. Si un diente se considera de alto riesgo, entonces está indicada una coronectomía. Una coronectomía es la extracción de toda la corona del tercer molar, dejando las raíces en su lugar. Esta opción disminuye significativamente el riesgo de lesión de la IAN (<1%) y riesgos de infección similares a los de la extracción (3%). Las raíces suelen migrar lejos del IAN después de la coronectomía, lo que rara vez requiere la extracción de las raíces en un segundo procedimiento (3-4%).
Figura 1A: Proximidad del #32 impactado al IAN Figura 1B: Coronectomía S/P
La lesión del IAN durante la colocación del implante puede ser resultado de la retracción del nervio mental, de una lesión térmica o de un daño mecánico con la fresa o el implante. La evaluación adecuada de las imágenes antes de la colocación del implante en la mandíbula posterior es clave. Siempre se sugiere la obtención de imágenes después de la operación. Si las imágenes revelan una violación del IAN, se recomienda la retirada del implante.
Si se produce una lesión nerviosa, es fundamental realizar una historia clínica y un examen neurosensorial exhaustivos para evaluar el caso. En cada cita de seguimiento se toman datos cualitativos y cuantitativos. Esto incluye la respuesta del paciente a los desafíos sensoriales que implican la determinación direccional, la discriminación de dos puntos, el tacto suave y el pinchazo. Si no se aprecia una mejora de la sensibilidad en los exámenes mensuales seriados, se considera la posibilidad de una reparación quirúrgica a los 3 meses de la lesión. También se puede considerar la neurografía por resonancia magnética, que es un protocolo de imagen que permite evaluar el nervio lingual. Si el dolor del nervio está presente y se alivia con un bloqueo diagnóstico, también se considera la reparación quirúrgica en este caso. Los resultados quirúrgicos de los pacientes con entumecimiento solamente tienden a ser mejores que los que presentan dolor y entumecimiento (85% frente a 65%).
Una consideración muy importante en el tratamiento de las lesiones nerviosas es el momento. Si el nervio se daña durante el tratamiento del conducto radicular o se transecta visiblemente, se debe programar al paciente para una reparación microquirúrgica lo antes posible; preferiblemente dentro de las 48 horas siguientes a la lesión. Si el nervio se lesiona durante la colocación de un implante, se recomienda retirar el implante lo antes posible. Para todas las demás lesiones, se recomiendan exámenes neurosensoriales mensuales.
Las lesiones nerviosas pueden clasificarse en tres categorías principales: neuropraxia, axonotmesis y neurotmesis. La neuropraxia es la más leve y suele ser el resultado de una lesión contundente o de la presión. La recuperación espontánea tiende a ocurrir rápidamente con la neuropraxia. La axonotomosis suele ser el resultado de una lesión por aplastamiento. Puede tardar entre 6 y 12 meses en recuperarse, pero puede dar lugar a alguna disfunción permanente dependiendo de la naturaleza y la gravedad de la lesión. La neurotmesis es el corte completo del nervio, y necesitará una reparación microquirúrgica para lograr una recuperación significativa.