Las complicaciones respiratorias son uno de los principales problemas clínicos de la cirugía torácica, que dan lugar a tasas inaceptablemente altas de morbilidad, discapacidad y mortalidad3,4,5,6,7,8,9,11. Varios estudios han demostrado tasas extraordinariamente altas de complicaciones pulmonares, especialmente de hasta un 40% de neumonía y hasta un 25% de SDRA después de la ILE7,12,18,19. Se ha sugerido que las atelectasias perioperatorias debidas a la ventilación monopulmonar, el dolor postoperatorio tras la toracotomía que afecta a la fisiología respiratoria, la manipulación y las lesiones de la cavidad torácica y el pulmón durante la cirugía, así como la posible lesión del nervio laríngeo causada por la disección ampliada de los ganglios linfáticos o la preparación cervical del esófago, con un mayor riesgo postoperatorio de aspiración, contribuyen a las elevadas tasas de complicaciones pulmonares9,13,14. Excepto la tasa obviamente más alta de aspiración debida al retraso en el vaciado gástrico y a la pérdida de la unión esófago-gástrica funcional en los pacientes con ILE (10,8%, p = 0,006), estos factores se aplican no sólo a la ILE, sino también a la RMP con toracotomía convencional. Sin embargo, las tasas de complicaciones pulmonares previamente comunicadas, especialmente de neumonía (hasta el 6%20,21,22) y de SDRA (aproximadamente el 4% en la fase inicial tras la resección pulmonar anatómica20,23) son considerablemente menores tras la RMP en comparación con la ILE, aunque -como se muestra en el presente estudio- la tasa de enfermedades pulmonares crónicas preexistentes es obviamente mayor en los pacientes con RMP.
En el presente estudio, las tasas de complicaciones tras la ILE se corresponden con las de cohortes de pacientes previamente comunicadas7. Especialmente, la tasa de insuficiencia respiratoria postoperatoria que conduce a la reintubación de los pacientes sometidos a ILE es similar o incluso inferior a las notificadas en la literatura reciente7,24. No obstante, la neumonía se evaluó de forma retrospectiva mediante la «Puntuación de Neumonía Uniforme «17 . El sistema de puntuación revisado por Weijs et al.17 se aplicó aquí en una versión ligeramente modificada con respecto a las actuales «Directrices internacionales para el tratamiento de la sepsis grave y el shock séptico 2012″25 utilizando una temperatura corporal ≥38,0 °C o ≤36,0 °C. Esto dio lugar a una alta sensibilidad del sistema de puntuación para la evaluación retrospectiva de la neumonía en nuestra cohorte de pacientes y a una tasa ligeramente mayor de neumonía postoperatoria de los pacientes con ILE y MPR (39,8% y 20,4%, respectivamente) que las comunicadas en la literatura reciente7,15,16,24.
Además de los diagnósticos clínicos de neumonía y SDRA, se utilizó la IO de Horovitz (PaO2/FiO2) por debajo de 300 mm Hg como indicador sensible de deterioro respiratorio, independientemente de la enfermedad pulmonar subyacente26. Cabe destacar que el diagnóstico clínico de SDRA (inicio agudo, infiltrados pulmonares bilaterales, OI reducida26) se realizó sólo en una minoría de nuestros pacientes con una OI < 300 mm Hg. Hasta donde sabemos, somos los primeros en describir una incidencia acumulativa extraordinariamente alta de deterioro respiratorio durante el DOP 1-10 después de la ILE que es significativamente mayor que la de los pacientes con RPM (p < 0,001). A la luz de una mayor prevalencia preoperatoria de enfermedad pulmonar crónica preexistente en los pacientes de MLR que se refleja en el primer valor de OI intraoperatorio, la mala función pulmonar de los pacientes de ILE en el POD 1 y posteriormente es aún más sorprendente. Sin embargo, en ambos enfoques quirúrgicos (ILE o MPR) el acceso a la cavidad torácica fue la misma toracotomía anterolateral derecha estandarizada y todos los pacientes fueron sometidos a ventilación monopulmonar, así como la mayoría de los pacientes fueron sometidos a una disección de los ganglios linfáticos mediastínicos específica de la enfermedad.
El desarrollo de complicaciones respiratorias postoperatorias después de la ILE y la MPR es sin duda un proceso multifactorial9: el daño tisular quirúrgico conduce a una amplia respuesta inflamatoria, que puede aumentar la permeabilidad endotelial pulmonar. Anteriormente se sospechaba que la fuga vascular contribuía a la lesión pulmonar aguda y al deterioro respiratorio tras la esofagectomía27,28,29,30. Esto explicaría el inicio postoperatorio temprano del SDRA después de la esofagectomía informado por Howells et al.12. Sin embargo, la fuga vascular pulmonar no se investigó directamente en nuestro estudio.
Entre los diversos factores que pueden conducir al deterioro respiratorio, no se espera que la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión sea responsable de las diferencias entre la ILE y la MPR, porque las tasas de transfusión no difirieron. La duración de la ventilación monopulmonar se señaló como un factor significativo que contribuye al SDRA postoperatorio en el estudio de Tandon et al.21, mientras que no pareció contribuir al SDRA postoperatorio en el estudio de Morita et al.31. En nuestro estudio, el procedimiento quirúrgico total de la ILE duró más que el de la MPR. Sin embargo, a diferencia de los resultados de Tandon et al.21, la duración de la parte torácica de la ILE fue significativamente menor que la de la MPR en nuestro estudio (p < 0,0001). Por lo tanto, también podemos excluir que las diferencias en la duración de la ventilación unipulmonar sean responsables de las diferencias en el deterioro respiratorio entre la ILE y la MPR.
También hay que tener en cuenta el alcance del daño tisular y la consiguiente liberación de patrones moleculares proinflamatorios asociados al daño. Se espera que la ILE cause generalmente más daño tisular en comparación con la MPR, ya que, además de las manipulaciones quirúrgicas en el tórax, se realiza una cirugía extensa en la cavidad abdominal. Sin embargo, los pacientes con MPR tenían un mayor recuento de leucocitos hasta el segundo día de la intervención, lo que podría explicarse por la inflamación preoperatoria en este grupo de pacientes. Además, los niveles de PCR fueron similares en los días 1 y 2 y empezaron a ser más altos en los pacientes con ILE hasta el día 3. Por lo tanto, el aumento de los niveles de PCR en los pacientes con ILE probablemente no esté directamente relacionado con las diferencias en la extensión o la localización del traumatismo asociado a la cirugía. Sin embargo, no podemos excluir por completo las diferencias en la inflamación asociada al traumatismo, ya que, lamentablemente, en este estudio retrospectivo no se disponía de datos sobre la procalcitonina o las citocinas. Los marcadores inflamatorios deberían investigarse cuidadosamente en futuros estudios prospectivos. Además de la inflamación asociada al traumatismo causado por una cirugía más extensa, el segundo lugar de la operación (laparotomía o laparoscopia) en los procedimientos de ILE también podría contribuir a las complicaciones pulmonares al aumentar el dolor postoperatorio. En el caso de los procedimientos transtorácicos, es bien sabido que los enfoques mínimamente invasivos dan lugar a una reducción del dolor postoperatorio y de las tasas de complicaciones pulmonares en comparación con la cirugía torácica abierta convencional16,31,32,33. Esto no sólo se ha demostrado en el caso de la cirugía total, sino también en el de los procedimientos híbridos mínimamente invasivos de ILE34,35,36,37. Briez et al. descubrieron que un enfoque híbrido mínimamente invasivo con laparoscopia para los procedimientos de ILE, así como el tratamiento del dolor con anestesia epidural, son factores independientes que predicen contra las complicaciones pulmonares postoperatorias mayores35. También en un ensayo multicéntrico bien controlado publicado recientemente, Mariette et al. hablaron de la reducción del dolor en respuesta a su enfoque laparoscópico e híbrido mínimamente invasivo para la ILE como la razón de una menor tasa de complicaciones pulmonares mayores36. Se necesitan más estudios para aclarar este posible efecto protector, especialmente en lo que respecta a los índices de oxigenación perioperatoria.
La tasa de tratamiento neoadyuvante difiere claramente entre ambos grupos. El papel de los enfoques terapéuticos multimodales y, especialmente, de las terapias de inducción previas a la ILE como causa de una mayor tasa de complicaciones pulmonares postoperatorias sigue siendo discutido. Reynolds et al. informaron de una mayor tasa de complicaciones pulmonares y sépticas postoperatorias en los pacientes sometidos a esofagectomía tras el tratamiento de inducción38 , mientras que Zingg et al. no identificaron el tratamiento neoadyuvante como factor de riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias en su amplia cohorte de pacientes3. Queda por dilucidar si las alteraciones del parénquima pulmonar, incluidas la neumonitis por radiación y la fibrosis pulmonar, que pueden observarse en pacientes tras la irradiación de carcinomas torácicos39 , desempeñan un papel en la patogénesis del deterioro respiratorio perioperatorio y las complicaciones pulmonares postoperatorias. Sin embargo, un mayor estado inflamatorio en los pacientes con ILE tras la inducción de la radioquimioterapia debería reflejarse en una elevación temprana de los recuentos de leucocitos y de los niveles de PCR, lo que obviamente no fue el caso.
Además, el papel de las complicaciones anastomóticas en el desarrollo del deterioro respiratorio sigue sin estar claro. En esta cohorte de pacientes, sólo dos pacientes del grupo ILE presentaron insuficiencia respiratoria (OI < 300 mm Hg) de forma sincronizada con el diagnóstico clínico de fuga anastomótica que requería tratamiento. Los demás pacientes con ILE o bien no desarrollaron insuficiencia respiratoria en el postoperatorio (n = 1), o bien presentaron una IO reducida (<300 mm Hg) de forma metacrónica (≥tres días antes de la fuga anastomótica, n = 4 pacientes) o bien fueron excluidos del análisis de Kaplan Meier por una incidencia acumulada de IO postoperatoria reducida debido a una nueva cirugía. Si la IO es suficiente para predecir las complicaciones postoperatorias (pulmonares) en la cirugía abdomino-torácica, hasta donde sabemos, nunca se había investigado antes y debería evaluarse en cohortes de pacientes más amplias.
La vía de acceso quirúrgico por toracotomía es, sin embargo, notoriamente una causa de dolor postoperatorio, que perjudica la respiración postoperatoria y la fisiología respiratoria9. Los informes anteriores han demostrado no sólo una reducción de las complicaciones pulmonares y de las tasas de neumonía en los pacientes sometidos a abordajes mínimamente invasivos (híbridos) para la ILE o la MPR, como se ha comentado anteriormente, sino también para los abordajes transhiáticos sólo abdominales para la esofagectomía distal3,13,14,32,33,40,41,42,43. Especialmente tras la esofagectomía transhiatal, la tasa de complicaciones pulmonares es menor en comparación con el abordaje transtorácico12,13,14,40. Sin embargo, la extensión de la disección de los ganglios linfáticos mediastínicos y la ubicación respecto a la altura torácica de los márgenes de resección intratorácica del propio esófago están limitados técnicamente por la cirugía esofágica transhiatal.
Sin embargo, la localización de los márgenes de resección del esófago con respecto al nivel mediastínico después de la esofagectomía transtorácica o transhiatal podría explicar la alta tasa reportada de deterioro respiratorio en los pacientes con ILE, así como las principales diferencias observadas entre ambos grupos: algún tipo de daño pulmonar neurogénico tiene que ser considerado y discutido como una posible causa de la alta tasa de deterioro respiratorio después de ILE. Un desequilibrio en el sistema nervioso autónomo con una hiperreacción simpática es bien conocido en los pacientes después de un daño cerebral, incluyendo la médula y la lesión hipotalámica que conduce a la formación de edema pulmonar derivado neurogénico por la constricción de la vasculatura pulmonar y la sobrecarga de presión44,45,46. A la inversa, se ha demostrado en experimentos con animales que la formación de edema pulmonar fue causada por la vagotomía bilateral (cervical)44 o impedida por la denervación simpática46. Durante la ILE, los cirujanos suelen seccionar el nervio vago a nivel de la unión de la vena ácigos con la vena cava, lo que provoca una denervación vagal extensa o incluso completa del pulmón47. Las ramas vagales que llevan todas las fibras parasimpáticas y la gran mayoría de las fibras sensoriales al pulmón emergen del tronco principal vagal distalmente desde este sitio de transección hasta el margen inferior del bronquio principal, de modo que esta vía se interrumpe al cortar el nervio vago más cranealmente47. Por el contrario, las fibras simpáticas que inervan las estructuras pulmonares, junto con unas pocas fibras sensoriales espinales, derivan del tronco simpático localizado paravertebralmente, toman una ruta a lo largo de la arteria bronquial47,48 y obviamente no se lesionan en la misma medida que las fibras sensoriales parasimpáticas y vagales durante la cirugía. Una técnica de esofagectomía con preservación del vago mostró previamente reducciones en la tasa de neumonía postoperatoria, SDRA y retraso en el vaciado gástrico. Sin embargo, esta técnica no se combinó con la evaluación de los ganglios linfáticos mediastínicos y no es adecuada para fines quirúrgicos oncológicos en lo que respecta a la radicalidad oncológica47,49. Una manifestación clínica postoperatoria frecuente y conocida de la vagotomía truncal bilateral durante la ILE es el retraso del vaciado gástrico y la obstrucción de la salida gástrica por denervación pilórica y espasmo consecutivo50. Incluso la elevada tasa de fibrilación auricular postoperatoria después de la ILE podría estar parcialmente causada por desequilibrios similares en el sistema nervioso autónomo a través de la denervación mediastínica superior41,48,51. Nuestra hipótesis es que una ILE clásica con altos márgenes de resección esofágica torácica y disección de los ganglios linfáticos mediastínicos conduce incluso a la denervación parasimpática y sensorial de la tráquea, los bronquios y la vasculatura pulmonar (especialmente las arterias pulmonares) por vagotomía, el consecuente desequilibrio del sistema nervioso autónomo que inerva las estructuras pulmonares daría lugar a un mayor impulso simpático y, por tanto, podría perjudicar la función respiratoria y el intercambio gaseoso de forma ampliamente análoga a la situación del edema pulmonar neurogénico.
Los análisis de pacientes realizados de forma retrospectiva como los de este estudio sólo son adecuados para generar hipótesis, que deberían probarse más a fondo en ensayos más amplios realizados de forma prospectiva con una alta estandarización de los procedimientos quirúrgicos. Basándonos en nuestros hallazgos, es necesario seguir evaluando el deterioro respiratorio más allá de las complicaciones pulmonares después de la ILE, ya que éstas tendrán un impacto negativo importante en el resultado de los pacientes afectados y la prevención del deterioro pulmonar postoperatorio es obligatoria. Este estudio muestra que, más allá de la vía de acceso quirúrgico y de la necesidad de ventilación monopulmonar durante la cirugía o del perfil de los marcadores inflamatorios, hay que tener en cuenta otras causas de deterioro de la función pulmonar después de la ILE. Por lo tanto, el impacto de un sistema nervioso autónomo desequilibrado en la función pulmonar y cardíaca perioperatoria causada por la ILE debido a la vagotomía concomitante debería examinarse en más ensayos prospectivos, que deberían incluir, por ejemplo, una monitorización perioperatoria de la variabilidad de la frecuencia cardíaca, la presión arterial pulmonar en cuña, la formación de edema pulmonar y los parámetros inmunológicos.