`Los hombres me dejan porque no puedo tener hijos’: experiencias de las mujeres con la falta de hijos involuntaria

Abstract

Antecedentes: Este estudio explora las preocupaciones y experiencias relacionadas con la falta de hijos involuntaria de las mujeres infértiles que viven en una comunidad urbana de cultura diversa en Sudáfrica. MÉTODOS: Se realizaron entrevistas en profundidad a 30 mujeres que buscaban tratamiento para la falta de hijos involuntaria. Las mujeres fueron entrevistadas en el momento de su primera visita a una clínica de infertilidad en un centro de referencia terciario. RESULTADOS: Todas las mujeres verbalizaron emociones intensas sobre su falta de hijos involuntaria. Además, un gran número de mujeres experimentó consecuencias sociales negativas, incluyendo inestabilidad marital, estigmatización y abuso. CONCLUSIONES: Estos resultados demuestran que la infertilidad puede tener un efecto grave tanto en el bienestar psicológico como en el estatus social de las mujeres en el mundo en desarrollo. Además, el estudio permite conocer el contexto cultural de la infertilidad involuntaria en Sudáfrica. La prestación de una buena atención a la infertilidad en una comunidad requiere conocer las implicaciones de la infertilidad y comprender el contexto en el que se producen. Dado que muchas de las implicaciones sociales negativas de la infertilidad están probablemente arraigadas en las mujeres de bajo estatus en el mundo en desarrollo, la intervención efectiva requerirá en última instancia cambios sociales, económicos y políticos.

Introducción

A pesar de una alta tasa de crecimiento de la población en África, la infertilidad sigue siendo un importante problema de salud reproductiva. La prevalencia es elevada y la patología subyacente afecta con frecuencia a la salud física de las mujeres. En un estudio realizado por la Organización Mundial de la Salud, la causa de la infertilidad en los países africanos podía atribuirse a la infección -en segundo lugar a las enfermedades de transmisión sexual y a las complicaciones del embarazo- en el >85% de las mujeres (Cates et al., 1985).

La infertilidad, sin embargo, no es únicamente un problema médico. Las consecuencias psicosociales de la infertilidad se han estudiado ampliamente y se ha informado de la aparición de estrés, ansiedad, depresión y dificultades maritales, así como de otros síntomas (Berg y Wilson, 1990; Downey y McKinney, 1992). Hasta hace poco, los estudios se han centrado predominantemente en pacientes de países industrializados, mientras que la experiencia de la infertilidad en el mundo en desarrollo ha recibido comparativamente poca atención (Ericksen y Brunette, 1996; Papreen et al., 2000; van Balen y Gerrits, 2001). Tras la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo de 1994 y la Conferencia Mundial sobre la Mujer de 1995, este enfoque ha cambiado gradualmente a medida que se aprecia cada vez más el mal estado de la salud reproductiva en el mundo en desarrollo y las dificultades para prestar una atención sanitaria reproductiva eficaz en las zonas con pocos recursos (van Balen y Gerrits, 2001; Walraven et al., 2001).

Para prestar una atención eficaz a la infertilidad es fundamental comprender las experiencias e implicaciones de la falta de hijos involuntaria y el contexto religioso y cultural en el que se producen estas experiencias. Aunque están surgiendo estudios que aportan esta visión, se ha reconocido la falta general de información y la necesidad de aumentar la concienciación tanto de los responsables políticos como del público (van Balen y Gerrits, 2001; Walraven et al., 2001).

Este estudio informa sobre las experiencias, las preocupaciones y el comportamiento de las mujeres infértiles de una comunidad urbana diversa de Sudáfrica. Su objetivo era sensibilizar a los responsables políticos y a los proveedores de atención sanitaria de dos maneras: esperábamos aumentar la sensibilidad a las necesidades/demandas culturales en la prestación de servicios de salud reproductiva y también mejorar el conocimiento sobre las implicaciones potencialmente graves de la infertilidad en Sudáfrica. Para captar las complejidades de los fenómenos psicológicos y sociales estudiados, se utilizaron métodos de investigación cualitativos. Este enfoque evita el formato más rígido de recopilación de datos cuantitativos, un formato que limita la capacidad de respuesta del encuestado e impide la exploración de temas inesperados (Berg, 1994). Cada vez se reconoce más el valor de las metodologías cualitativas en la evaluación de las implicaciones psicosociales de la infertilidad (Berg, 1994; van Balen y Visser, 1997).

El estudio se llevó a cabo entre mujeres que acudieron a un servicio de infertilidad de nivel terciario en el sector sanitario público. En Sudáfrica, el sistema sanitario público ofrece atención sanitaria a bajo coste a todos los pacientes que no pueden permitirse los servicios privados. Los pacientes que pueden acceder a la atención privada pueden seguir acudiendo al sistema sanitario público, pero pagando tarifas más elevadas. El sistema sanitario público está estructurado en niveles de atención primaria, secundaria y terciaria. Aunque en el entorno local de Ciudad del Cabo se llevan a cabo algunas evaluaciones preliminares de la infertilidad en centros de nivel primario y secundario, las parejas que se presentan con falta de hijos involuntaria son tratadas predominantemente en el servicio terciario. Esto implica que las mujeres de nuestro estudio no recibieron ningún tratamiento de infertilidad antes de sus entrevistas, a menos que tuvieran acceso a la asistencia sanitaria privada.

Materiales y métodos

Este estudio se llevó a cabo en el Hospital Groote Schuur de Ciudad del Cabo, Sudáfrica. Se realizaron investigaciones adicionales en el mismo subgrupo (Grupo A) de una población de estudio discutida en una publicación concurrente (Dyer et al., 2002). Se reclutaron para el estudio mujeres de la comunidad local. Formada tanto por la colonización como por el sistema del apartheid, la comunidad de Ciudad del Cabo está formada por tres grandes grupos raciales. En la actualidad, aproximadamente la mitad de la población de Cabo Occidental es de color (de ascendencia mixta), mientras que los blancos y los negros representan cada uno una quinta parte de la población. El número comparativamente bajo de negros es un legado de la política del apartheid, que impedía a los sudafricanos negros residir en la zona. Hay tres idiomas principales en esta región: los negros hablan predominantemente xhosa e inglés y los blancos y de color hablan mayoritariamente inglés y/o afrikáans.

Los detalles relativos a la selección de los participantes y la recogida de datos se han comunicado (Dyer et al., 2002). En resumen, se entrevistó a treinta mujeres que acudieron a su primera visita a la clínica de infertilidad. Comprendían cuatro grandes grupos de mujeres: 12 mujeres negras de habla xhosa, seis mujeres de la comunidad musulmana, seis mujeres de color o blancas y seis mujeres cuya situación económica las clasificaba como «pacientes privadas» y pagaban tarifas hospitalarias más altas. Esta selección de informantes de varios grupos de mujeres se realizó para conseguir una muestra de estudio representativa de la población atendida en nuestras clínicas. No se pretendía analizar las diferencias entre los grupos de población.

Se aplicaron métodos de investigación cualitativos para conocer las complejas experiencias de la infertilidad. Los datos se recogieron mediante entrevistas semiestructuradas en profundidad realizadas en el idioma preferido de cada mujer (xhosa, inglés o afrikáans). Todas las entrevistas se realizaron en la clínica de infertilidad antes de que las mujeres se reunieran con cualquier miembro del equipo clínico. Las mujeres fueron entrevistadas solas. Se excluyeron las parejas, ya que se preveía que el maltrato podría formar parte de las experiencias de las mujeres y la presencia de una pareja podría inhibir la comunicación. Todas las entrevistas fueron realizadas por una enfermera profesional con formación en entrevistas en profundidad y asesoramiento. Las conversaciones se grabaron, se transcribieron y se tradujeron al inglés.

Se elaboró una guía de entrevista y las preguntas se centraron en las experiencias psicológicas y sociales de las mujeres respecto a la infertilidad. La guía de la entrevista era abierta y permitía explorar nuevos temas a medida que se revelaban durante la entrevista. Las transcripciones de las entrevistas se analizaron de forma inductiva utilizando la teoría fundamentada. En resumen, el análisis y la presentación de los datos según los principios de la teoría fundamentada incluyen un proceso sistemático de codificación de los datos que consiste en una codificación abierta, axial y selectiva. En el proceso inicial de codificación abierta, los datos se dividen en «categorías» (que contienen conceptos recurrentes) y subcategorías. A continuación, se realiza una codificación axial en la que se exploran las relaciones entre las categorías y se identifican los contextos y las causas del comportamiento. El proceso de codificación axial se refleja principalmente en la sección de Resultados, pero también en la Discusión de este documento. Por último, la codificación selectiva se refiere al proceso de elaboración de un informe narrativo (Discusión) que integra las categorías de la codificación axial y presenta conclusiones (teorías) que están «fundamentadas» en los datos originales (Creswell, 1998). El informe narrativo de la investigación cualitativa debe proporcionar coherencia y estructura a los datos, preservando al mismo tiempo la narrativa de los participantes individuales (Berg, 1994; Ritchie y Spencer, 1996). En este trabajo, los epígrafes (categorías) de la sección de Resultados ofrecen dicha estructura. Las citas incrustadas (utilizadas en la sección de Resultados) preservan la narrativa original y proporcionan pruebas específicas en las palabras de los informantes para apoyar la información que se extrajo de los datos (Resultados) y las conclusiones extraídas (Creswell, 1998).

El consentimiento para realizar este estudio se obtuvo del Comité de Ética de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Ciudad del Cabo. Todos los participantes dieron su consentimiento informado para la entrevista. Se hizo hincapié en que rechazar la participación en el estudio no perjudicaría el tratamiento posterior.

Resultados

Información demográfica

Las mujeres tenían una edad media de 31,5 años (rango 21-41) y una duración media de la infertilidad de 4,8 años (rango 1-15). Dieciocho mujeres no tenían ningún hijo vivo y sólo tres participantes tenían un hijo en la relación actual. Ninguna de las mujeres tenía más de un hijo vivo. Todas las participantes, excepto cuatro, estaban casadas.

Sufrimiento psicológico

Todas las mujeres verbalizaron emociones intensas al hablar de su falta de hijos. El «dolor ardiente», la ira, la tristeza profunda, la amargura, la culpa, la soledad y la desesperación fueron sentimientos descritos con frecuencia. Varias informantes lloraron durante la entrevista. Algunas mujeres se refirieron a episodios de «agotamiento» y «desánimo» que experimentaron a causa de la falta de hijos. Dos mujeres hicieron referencia a pensamientos suicidas. Una de ellas dijo: `Salí con un chico y no pude quedarme embarazada. Ahora se fue por los hombres, se fue a tener sexo con hombres. Así que significa que soy inútil. . . Esa noche. . . quise ponerme debajo del tren’. Esta mujer había experimentado la ruptura de varias relaciones debido a su incapacidad para concebir.

Las mujeres explicaron que «querer un hijo era su único deseo» y que para verlo hecho realidad estaban dispuestas a hacer «cualquier cosa». Las respuestas a la pregunta de por qué querían tener un hijo solían incluir: «todas las mujeres quieren tener hijos», «todos los hombres quieren tener un hijo», «la vida no tiene sentido si no se pueden tener hijos» y el deseo de dar amor a un niño.

Instabilidad matrimonial

Muchas mujeres sentían que la infertilidad suponía una grave amenaza para sus relaciones y estaban profundamente preocupadas por ello. Las mujeres temían y experimentaban esta amenaza de dos maneras diferentes: el abandono y/o el divorcio o la infidelidad. La mayoría de las informantes parecían indefensas ante las amenazas a su relación y muchas consideraban la fertilidad como una función primordial del ser mujer. La mayoría de las mujeres no parecían cuestionar este papel y eran conscientes de las consecuencias si no cumplían su «función». Una informante dijo: `No puedo ser nadie en el mundo si no puedo tener hijos. Buscará a otra mujer que pueda tener hijos». Otra explicó que «no tener un hijo provoca malas relaciones en la familia» y que algunas mujeres evitaban casarse por este motivo. La influencia de la familia ampliada en la relación matrimonial fue evidente en varias entrevistas. Esta influencia fue tanto positiva (ofreciendo apoyo y orientación) como negativa (una fuente de abuso y presión adicional).

La sumisión a las consecuencias de la infertilidad también se reflejó en la experiencia de esta mujer: `Cuando mi marido empezó a tener hijos fuera de nuestro matrimonio…. Incluso le acompañé a visitar a todos sus hijos’. Algunas mujeres pensaron en romper la relación ellas mismas, pero no sin angustia: «Me he quedado despierta por la noche pensando ¿qué va a hacer él? ¿Se irá a otra parte o se quedará a mi lado? Le daré su libertad… todavía puede hacer su vida». Algunas de las mujeres musulmanas temían que el marido tomara una segunda esposa. Una informante explicó que, según su religión, el marido debe tener la bendición de la primera esposa antes de poder tomar una segunda. Pero esto no se exige a una mujer que no puede concebir.

No todas las mujeres se sentían amenazadas en su relación. Varias mujeres describieron a su marido como alguien que las apoyaba y las comprendía. Confiaban en sus parejas y los veían como un amigo, a menudo como su único amigo. Algunas mujeres expresaron su preocupación y simpatía por sus maridos. Sentían que ellos también «se perdían muchas cosas». Sin embargo, a algunas mujeres les preocupaba que la buena relación pudiera cambiar si el problema de la infertilidad persistía. Tal vez si él se entera de que no puedo tener hijos, podría empezar a tratarme mal, pero ahora me sigue tratando bien»

Aunque las mujeres parecían llevar la carga principal de las consecuencias sociales de la infertilidad, había algunas pruebas de que el papel de los hombres también podía verse amenazado. Si él no puede darme hijos, puedo hacer lo que quiera. Él es el hombre y la figura principal de la unidad familiar, pero si no puede completarla, entonces ya no es la figura principal’, dijo una mujer.

Estigmatización y abuso

Para la mayoría de las mujeres, la infertilidad tenía considerables implicaciones sociales además de afectar a su relación matrimonial. Muchas mujeres se sintieron estigmatizadas y ridiculizadas en sus familias y en la comunidad. Las mujeres describieron sus experiencias de muchas maneras diferentes. Verás, en tu país no te quitas el «doek» hasta que tienes un hijo. Si no tienes un hijo, es mejor huir o se reirán de ti», explicó una informante. Es malo entre los xhosa, porque se ríen de ti cuando no puedes tener un hijo». Dicen… ¿por qué te has casado con una cosa que no puede tener hijos?»

Muchas mujeres describieron cómo les juraban, gritaban, maldecían y victimizaban. Algunas se sentían marginadas, especialmente dentro de la familia de sus maridos. «Idlolo» (estéril) y «stjoekoe» (fracaso) eran palabras utilizadas para despreciar a una mujer infértil. Aunque algunas mujeres eran capaces de ignorar estos abusos verbales, a muchas otras les causaban sentimientos de dolor, tristeza y rabia. `Stjoekoe, me lo lanzan. . . Me siento una basura. Por eso no tengo amigos», explicó una informante. Algunas mujeres fueron acusadas de provocar su propia falta de hijos. ¿Dónde están los niños? Cada vez que te quedas embarazada te los bebes. (Además de los abusos verbales y emocionales, algunas mujeres hablaron de abusos físicos. Siempre provenían de una pareja masculina y habían ocurrido sobre todo en una relación anterior. La mayoría de las mujeres atribuyeron los malos tratos a su falta de hijos: «Empezó a pegarme, era casi como si me sacara todo el rencor porque no puedo darle un hijo». La dificultad para acceder a la ayuda y salir de este ciclo de maltrato queda patente en el siguiente informe: «Empezó a abofetearme, a pegarme. Alquilábamos (alojamiento) a gente, pero nunca me escuchaban. Cuando empezaba a pegarme, yo no hacía ningún ruido. No quiero que la gente sepa lo que pasa en mi vida»

Presión social

Aunque no se les culpe abiertamente, las mujeres suelen sentirse presionadas para quedarse embarazadas. Preguntas comunes como «¿cuándo vas a tener un bebé?», aunque no necesariamente con la intención de herir, a menudo infligían dolor. Una mujer afirmó que era casi «como si estuvieran vigilando mi periodo». Muchas mujeres experimentaron esta presión sobre todo en las reuniones familiares y sintieron que se les recordaba, tanto intencionadamente como sin querer, su diferente condición de mujer infértil. Casi te sientes excluida de la escena. Todos tienen sus hijos, los envían a la escuela y tú sigues sentada sin hijos», explicó una informante. Otra dijo entre lágrimas: `No tienes ganas de ir a visitarlos. Como en la reunión, a las madres les gusta hablar de sus hijos. . . Entonces te sientas allí y sólo escuchas, no puedes hablar con ellas. En esos momentos es cuando realmente te duele».

Apoyo y secretismo

No se preguntó directamente a las mujeres sobre sus estructuras de apoyo. Sin embargo, a medida que las mujeres relataban sus experiencias de infertilidad involuntaria, se pusieron de manifiesto las fuentes de apoyo y las formas de afrontarlas. Varias mujeres indicaron que recibían apoyo de sus maridos. Pero la carga compartida de la infertilidad parecía crear barreras para algunas parejas que evitaban hablar de este tema. Unas pocas mujeres recibieron ayuda de la familia extensa. `Tenemos el apoyo de todos los miembros de la familia. De ambas familias. Íbamos a la familia y hablábamos con ellos y nos daban consejos. Mi madre y su madre, son las personas mayores y saben más de estas cosas», explicó una informante.

Las creencias religiosas fueron una importante fuente de apoyo. Todos los grupos de informantes lo experimentaron y lo expresaron de forma similar: «Lo dejamos todo en manos de Dios. Dios nos protegerá’. La creencia de que Dios proveerá no impidió a las mujeres buscar ayuda activamente. Nuestra creencia es que Dios dio a los médicos la idea de cómo hacer estas cosas», explicó una informante. Sin embargo, la religión no siempre fue una fuente de apoyo, ya que una mujer se sintió castigada por Dios con la infertilidad por haber mantenido relaciones sexuales prematrimoniales.

Una barrera para el apoyo parecía ser el `secreto’ con el que muchas mujeres manejaban su falta de hijos. Pocas informantes sentían que podían hablar abiertamente de su «problema». Muchas mujeres eran cautelosas y selectivas a la hora de confiar en los demás. Las confidentes solían compartir un historial similar. Mi otra amiga también tiene problemas para concebir. Compartimos ese dolor». Para algunas mujeres, este «vínculo» con otra mujer infértil creaba sentimientos de apoyo y de celos. Una mujer habló de la «competencia» por quedarse embarazada primero y de cómo rezaba para que su amiga «no se quedara embarazada antes que yo». Más tarde, entre lágrimas, se sintió culpable por estos pensamientos.

Varias mujeres no querían hablar en absoluto con los demás sobre su falta de hijos involuntaria. A veces, este deseo de mantener el secreto reflejaba un sentido de «privacidad», un sentimiento de que era algo «entre mi marido y yo». Otras veces se basaba en el miedo. Tengo miedo de hablar con la gente sobre algo así… porque van a decir a todo el mundo que… no puedo quedarme embarazada». Para proteger su «secreto», algunas mujeres mentían: «Les mentí. Les dije que con mi actual marido no quiero tener un hijo y que quiero que me quiten el útero», nos dijo una informante. Otra explicó: Si una persona me pregunta «no tienes un hijo», le digo «qué voy a hacer con un hijo», pero bueno, por dentro es doloroso».

Por último, una mujer intentó sobrellevar la situación con la ayuda de las drogas. `Incluso empecé a beber… para ayudarme a olvidar… porque los hombres me dejan ya que no puedo tener hijos. Tienes que tener el tuyo propio, incluso si ese niño muere más tarde, dicen que al menos has tenido uno.’

Discusión

Los resultados de este estudio indican un considerable sufrimiento personal junto con posibles consecuencias sociales graves entre las mujeres infértiles de una comunidad urbana culturalmente diversa de Sudáfrica. Nuestros resultados coinciden con otros estudios cualitativos y cuantitativos que indican una experiencia abrumadoramente negativa de la incapacidad de concebir (Sabatelli et al., 1988; Wright et al., 1991; Van Balen y Trimbos-Kemper, 1993; Kemmann et al., 1998; Matsubayashi et al., 2001). La pérdida de autoestima, la ansiedad y la depresión, la desesperanza, la culpa y las dificultades matrimoniales son consecuencias reconocidas de la infertilidad. Como se ha dicho que el deseo de tener un hijo se encuentra entre las emociones más fuertes que experimentan las personas, no es de extrañar que la infertilidad haya sido considerada como la peor experiencia de la vida por quienes la padecen (Freeman et al., 1985; Downey y McKinney, 1992; Greil, 1997; Seibel, 1997). Al igual que en otros estudios, muchos clientes infértiles parecían dispuestos a hacer «cualquier cosa» para resolver su falta de hijos involuntaria (Kemmann et al., 1998).

Estudios de todas las partes del mundo informan de una «presión normativa» para reproducirse. Según Sandelowski, la violación -aunque involuntaria- de la norma de comportamiento para reproducirse da lugar a un «estatus desviado» de los infértiles (Sandelowski, 1988). Esto, a su vez, genera sentimientos de «no encajar», «ser diferente» y «perder». Los resultados de nuestro estudio coinciden con este concepto. Sin embargo, cuando se analizan las implicaciones psicológicas y sociales de este estatus desviado, las mujeres del mundo en desarrollo parecen arrastrar experiencias negativas adicionales. La estigmatización, el ostracismo, la inestabilidad marital y el abuso no son hallazgos únicos, pero parecen ocurrir con mayor frecuencia y gravedad. Así lo confirman otros estudios que han evaluado las implicaciones sociales de la infertilidad en África. Esencialmente, todas las culturas africanas consideran que los hijos son el objetivo del matrimonio. La infertilidad se reconoce como una de las principales causas de divorcio y abandono en todo el continente (Leke et al., 1993; Sundby, 1997; Larsen, 2000; Walraven et al., 2001).

Un estudio de Nigeria indicó que las mujeres infértiles sufren abusos físicos y mentales, abandono, privaciones económicas y ostracismo social (Alemnji y Thomas, 1997). En Mozambique, las mujeres infértiles son excluidas de eventos y ceremonias sociales importantes (Gerrits, 1997). También se ha informado de privaciones económicas en Gambia, donde, según algunas leyes consuetudinarias, las mujeres sin hijos tienen muy pocos derechos a heredar propiedades de sus maridos (Sundby, 1997). Es interesante señalar que se han notificado consecuencias sociales similares en comunidades en desarrollo de otras zonas del mundo. Se ha informado de que las mujeres infértiles de una población urbana de tugurios en Bangladesh experimentan una pérdida de propósito en la vida, inseguridad marital, estigmatización y abuso (Papreen et al., 2000). Al igual que en nuestro estudio, estas mujeres sufrieron frecuentemente abusos por parte de la familia del marido. Se consideró que el nivel de abuso era lo suficientemente alto como para empujar a una mujer al suicidio. Estas similitudes entre diferentes comunidades en vías de desarrollo indicarían que las implicaciones sociales negativas de la infertilidad probablemente no son consecuencia de una cultura específica, sino que son secundarias a la condición social y económica extremadamente baja de las mujeres en muchas partes del mundo en vías de desarrollo, donde su función principal es la reproducción exitosa.

Para muchas mujeres las implicaciones psicológicas y las consecuencias sociales de la falta de hijos involuntaria se vieron agravadas por la falta de apoyo. Un obstáculo para el apoyo podría ser el secretismo con el que muchas mujeres manejaban su problema. Como a menudo esto era por miedo a las repercusiones sociales negativas, hay que suponer que el apoyo es realmente escaso. Para evitar la etiqueta de infertilidad, algunas mujeres fingieron que no deseaban concebir. Se encontró una estrategia similar entre las mujeres infértiles que vivían en un barrio marginal de Bangladesh, que fingían abortos para parecer fértiles (Papreen et al., 2000). Algunas mujeres recibían ayuda de otras mujeres infértiles, pero la «competencia por concebir» socavaba algunos de estos vínculos. La tenue relación entre las mujeres infértiles, que podría ser una razón para su unión involuntaria y puede adquirir un componente hostil, ha sido descrita anteriormente (Sandelowski, 1988). La falta de voluntad para abordar abiertamente la situación de infertilidad puede persistir incluso durante una consulta con un proveedor de servicios sanitarios, cuando las mujeres pueden quejarse de dolores vagos, flujo vaginal o irregularidades menstruales en lugar de la falta de hijos involuntaria (Dyer et al., datos no publicados). Es probable que este «secreto» con el que muchas mujeres tratan su falta de hijos involuntaria -por razones de «privacidad» y miedo- contribuya a la «cultura del silencio» que se dice que rodea a varios problemas de salud reproductiva en África (Walraven et al., 2001).

El efecto de la infertilidad sobre la salud reproductiva en el mundo en desarrollo está empezando a apreciarse y se ha recomendado que los países, a pesar de sus escasos recursos, desarrollen políticas de atención a la infertilidad (Van Balen y Gerrits, 2001). Apoyamos plenamente esta recomendación. Como se ha subrayado anteriormente, dichas políticas deben tener en cuenta el contexto sociocultural de la falta de hijos involuntaria en un determinado país o comunidad y requieren sensibilidad cultural en la prestación de servicios sanitarios. Nuestro estudio proporciona información importante en este sentido, ya que pone de relieve la variedad y la profundidad de las experiencias asociadas a la falta de hijos involuntaria en esta población de estudio heterogénea. La comprensión de la gama de experiencias contribuirá a la prestación de una atención sanitaria culturalmente sensible, por ejemplo, al entender que algunas mujeres no pueden casarse sin demostrar su fertilidad, mientras que otras pueden considerar la infertilidad como un castigo por las relaciones sexuales prematrimoniales. La comprensión de la profundidad de las experiencias debería aumentar la concienciación de los planificadores y proveedores de servicios sanitarios sobre las implicaciones potencialmente graves de la falta de hijos involuntaria entre las mujeres de nuestra comunidad. En general, esta concienciación sigue faltando, ya que la atención nacional e internacional se centra en la regulación a la baja de la fertilidad en el mundo en desarrollo (Papreen et al., 2000; Van Balen y Gerrits, 2001).

Nuestro estudio se llevó a cabo en 30 mujeres de una comunidad urbana de cultura diversa que acudieron a una institución terciaria para recibir tratamiento por infertilidad. Aunque se tomó la decisión consciente de excluir a los hombres de este estudio, se reconoce su influencia en las experiencias de las mujeres y en las prácticas de búsqueda de atención médica, lo que requiere más investigación. También están indicados futuros estudios para evaluar las experiencias y actitudes de las parejas infértiles que no quieren o no pueden acceder al tratamiento médico.

Concluimos que este estudio cualitativo sobre 30 mujeres infértiles de una comunidad urbana sudafricana indica que para un gran número de mujeres la falta de hijos involuntaria tiene graves consecuencias sociales. Aunque hay que tener cuidado de no generalizar -no todas las participantes estaban afectadas-, las mujeres de nuestro estudio estaban expuestas a considerables abusos, estigmatización e inestabilidad marital. Nuestros resultados coinciden con los informes de otros países africanos. Las graves consecuencias sociales se basan probablemente en una norma de comportamiento más fuerte para reproducirse en comparación con los países industrializados. En estrecha relación con esto, está el bajo estatus social y económico de las mujeres en África. Para muchas mujeres infértiles del mundo en desarrollo, estas experiencias negativas forman parte integral de la falta de hijos involuntaria.

Los planificadores de salud pública deben tomar nota de las implicaciones psicológicas y sociales de la falta de hijos involuntaria en el mundo en desarrollo. Es en gran medida por estas implicaciones que la condición aparentemente «benigna» de la infertilidad afecta seriamente tanto a la salud reproductiva como a la salud general de las mujeres. El asesoramiento de apoyo, impartido de forma culturalmente sensible, tiene que formar parte integral del tratamiento. En última instancia, las cuestiones subyacentes van mucho más allá del tratamiento eficaz de la infertilidad y representan un llamamiento al reconocimiento de los derechos reproductivos de las mujeres de las comunidades en desarrollo y, lo que es más importante, a la mejora de su situación social y económica.

Los autores desean expresar su gratitud a todas las mujeres que compartieron sus experiencias con nosotros. Nos gustaría dar las gracias a Jeanette Bouverie, que realizó las entrevistas y transcribió las cintas de audio, al Consejo de Investigación Médica y al Comité de Investigación de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Ciudad del Cabo que financió el proyecto.

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