La curiosa historia de la pérdida de sal cerebral

Un hombre de 55 años se sometió a una resección endoscópica transnasal de un adenoma hipofisario no funcional. En el día postoperatorio 2, su suero disminuyó a 130 mmol/L, a pesar de la continua expansión de volumen con NaCl isotónico a 75 ml/h y dosis de estrés de glucocorticoides. En el día postoperatorio 3, el suero era de 126 mmol/L, y el paciente estaba somnoliento. La osmolalidad de la orina era de 626 mOsm/kg H2O, y la orina era de 262 mmol/L. El paciente estaba clínicamente euvolémico, con PA normal y BUN/creatinina =12/0,8. Se diagnosticó CSW sobre la base de la orina elevada , y se inició al paciente con NaCl al 3% a 35 ml/h más tabletas de NaCl de 2 g cada 6 horas, además de aumentar el NaCl isotónico a 125 ml/h. Durante las siguientes 10 horas, el suero disminuyó aún más hasta 123 mmol/L, y el paciente se volvió poco receptivo, a pesar de haber recibido un total de 26,25 g de NaCl (450 mmol Na+) durante ese período. Se consultó a Endocrinología y se cambió el diagnóstico a SIADH. Se suspendieron el NaCl isotónico y los comprimidos de NaCl, y se aumentó el NaCl al 3% a 70 ml/h. Al cabo de 12 horas, el suero aumentó a 130, y se sustituyó el NaCl al 3% por una restricción de líquidos de 750 ml/día. En el día postoperatorio 5, el suero se normalizó a 138 mmol/L, y el paciente estaba alerta sin déficits neurológicos.

En este paciente, un diagnóstico incorrecto de CSW llevó a una terapia que empeoró la hiponatremia en lugar de corregirla debido a la suposición errónea de que una orina elevada en cualquier paciente hiponatrémico con una lesión neurológica indica CSW.

En el debate actual sobre la verdadera prevalencia del CSW se echan en falta estudios prospectivos cuidadosamente realizados que evalúen críticamente la causa de la hiponatremia en las enfermedades neurológicas. Un estudio reciente de Hannon et al. (7) abordó esta deficiencia estudiando a 100 pacientes consecutivos con HSA aneurismática aguda no traumática con evaluaciones diarias del estado del volumen del FEC/IVF por parte de un único clínico experimentado junto con mediciones seriadas de cortisol plasmático, AVP y péptido natriurético cerebral (BNP). Sus resultados demostraron la alta incidencia esperada de hiponatremia en pacientes con HSA (49%); la causa de la hiponatremia fue atribuible al SIADH en el 71,4% y a la deficiencia aguda de glucocorticoides en el 8,2%, y los casos restantes fueron causados por la administración incorrecta de líquidos intravenosos o por hipovolemia. Ningún caso cumplía los criterios históricamente aceptados para el diagnóstico de TCE (7). Este estudio indica que la HSC es una causa rara de hiponatremia en la HSA y, por analogía, probablemente también en otros trastornos intracraneales.

La comprensión de la HSC exige el conocimiento de las bases fisiológicas de la natriuresis en diferentes estados de enfermedad. La naturaleza abreviada de este editorial impide un análisis exhaustivo de esta cuestión, pero hay varios puntos clave que merecen ser destacados.

1. El aumento de la excreción renal de sodio es una manifestación cardinal del SIADH, que está incluida en los requisitos para el diagnóstico. Los estudios de equilibrio metabólico demostraron que durante el desarrollo de la hiponatremia en pacientes con SIADH se produce un exceso de excreción de sodio en la orina y un balance negativo de sodio, pero finalmente la excreción de sodio en la orina refleja la ingesta diaria de sodio. Los pacientes parecen mostrar un «desgaste» renal de sodio porque siguen excretando sodio a pesar de la hiponatremia, pero simplemente han alcanzado un nuevo estado estable de equilibrio neutro de sodio, aunque con un suero más bajo. La orina elevada en la mayoría de los pacientes con trastornos intracraneales suele deberse a la administración previa de suero salino isotónico para prevenir el vasoespasmo, como en este paciente. La limitación de la hipotensión en pacientes con riesgo de isquemia cerebral ha sesgado los regímenes de tratamiento hacia el exceso de líquido.

2. Los estudios experimentales de la hiponatremia inducida por la hormona antidiurética a largo plazo han indicado que una proporción significativa de la hiponatremia es atribuible a las pérdidas secundarias de sodio más que a la retención de agua. Sin embargo, en estos modelos, la natriuresis no empeoró la hiponatremia, sino que permitió la regulación del volumen sanguíneo y de los volúmenes de ECF/IVF (8).

3. Existen amplios precedentes de hiponatremia por pérdida de sodio con antidiuresis secundaria en la enfermedad de Addison, secundaria a la deficiencia de aldosterona, así como de hiponatremia inducida por diuréticos. Característica de estos trastornos, la normalización del volumen de ECF/IVF con infusiones de solución salina isotónica restablece la osmolalidad plasmática a los rangos normales mediante el cierre de la secreción secundaria de AVP. Si la hiponatremia en pacientes con CSW se produjera a través de un mecanismo similar, también debería responder a esta terapia; sin embargo, los estudios han indicado que no es así (9), como ocurrió en este paciente. Unos pocos casos comunicados de CSW/RSW han mostrado la corrección de la hiponatremia a través de la acuaresis tras la infusión de solución salina isotónica (10), pero no en el grado típicamente observado en pacientes con enfermedad de Addison o con hiponatremia inducida por diuréticos.

4. Los mecanismos propuestos para la natriuresis en la HSC han incluido el aumento del péptido natriurético auricular/BNP, la disminución del tono simpático renal y la supresión de la aldosterona a pesar de la depleción de volumen del FEC/IVF, pero hasta la fecha no se ha demostrado la implicación inequívoca de ninguno de estos mecanismos en la HSC. En particular, los pacientes con SIADH presentan niveles elevados de péptido natriurético auricular/BNP equivalentes a los de los casos de PCS. Los estudios que muestran efectos beneficiosos de la fludrocortisona en pacientes hiponatrémicos con trastornos intracraneales se citan en apoyo de la actividad suprimida del sistema renina-angiotensina-aldosterona (11), pero las dosis farmacológicas de mineralocorticoides causarán previsiblemente retención de sodio incluso en ausencia de deficiencia de mineralocorticoides.

5. Estudios recientes propusieron que la falta de normalización de la excreción fraccional de urato tras la corrección de la hiponatremia identificaba a los pacientes con RSW subyacente (12), pero esto sigue siendo una hipótesis hasta que se realicen estudios prospectivos en grupos más grandes de pacientes. Además, esto representa un diagnóstico post hoc que no ayuda a los clínicos a determinar el tratamiento adecuado para los pacientes hiponatrémicos.

Estas consideraciones plantean la posibilidad de que la hiponatremia con enfermedades intracraneales pueda representar un trastorno mixto en el que algunos pacientes tienen tanto una secreción inapropiada de AVP como una natriuresis exagerada; qué efecto predomina en la presentación clínica depende de sus intensidades relativas y de los efectos de las terapias concomitantes.

Una discusión completa de las implicaciones de nuestro conocimiento actual de la natriuresis para el manejo de la hiponatremia en pacientes con enfermedades intracraneales está más allá del alcance de este editorial. Dado que la mayor parte de la hiponatremia en estos casos se debe al SIADH, este diagnóstico debe evaluarse por completo y tratarse como tal, a menos que el paciente cumpla los criterios aceptados para el diagnóstico de CSW, incluyendo de forma importante las pruebas clínicas que sugieren una depleción de volumen de ECF/IVF (por ejemplo, hipotensión, taquicardia inexplicable, presión venosa central baja, azotemia prerrenal, hemoconcentración o alcalosis metabólica) en presencia de natriuresis en curso. Si no hay certeza sobre el estado del volumen, una prueba terapéutica limitada de NaCl isotónico (1-2 L) puede ayudar a diferenciar la depleción de volumen del SIADH. Sin embargo, en ausencia de una respuesta inicial positiva, la infusión continuada de solución salina isotónica generalmente no corregirá la hiponatremia, y puede empeorar el suero en algunos pacientes porque el agua infundida es retenida mientras el sodio es excretado, un proceso llamado desalinización, como fue el caso de este paciente.

¿Por qué la CSW es una historia curiosa? Principalmente porque después de 7 décadas, no se ha demostrado ninguna base fisiopatológica para la natriuresis de la CSW. ¿Qué es un hecho? Algunos casos reportados parecen encajar en un diagnóstico de CSW, y los clínicos que tratan a pacientes con hiponatremia ocasionalmente identifican tales casos. ¿Qué es ficción? La creencia de que un alto porcentaje de casos de hiponatremia en pacientes con trastornos neurológicos se debe a CSW. Los datos existentes basados en la evidencia no apoyan esta creencia. En consecuencia, hasta que se realicen más estudios prospectivos de alta calidad similares al de Hannon et al. (7), el CSW debe considerarse una causa rara de hiponatremia en comparación con el mucho más frecuente SIADH.

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