Presentación previa del resumen de este artículo: Rakita D, McElligott SE,Primakov D, Sideridis K, Davidoff S, Friedman B. Gastric PathologyFound during Routine Abdominopelvic CT Imaging with ConfirmatoryEndoscopic Correlation. Reunión anual 2006 de la Sociedad Radiológica de Norteamérica (RSNA). Educational Exhibit.
Los pacientes que experimentan molestias gastrointestinales superiores son remitidos de forma rutinaria para la obtención de imágenes de tomografía computarizada (TC) abdomino-pélvica.Aunque las imágenes de TC gástricas dedicadas que utilizan la distensión gástrica son muy eficaces,1 los exámenes rutinarios no suelen estar adaptados para la evaluación del estómago. Sin embargo, esta modalidad puede diagnosticar un amplio espectro de patología gástrica, incluyendo anormalidades inflamatorias, neoplásicas y estructurales. La mayoría de los pacientes con patología gástrica son remitidos a una endoscopia superior, que se utiliza para la caracterización adicional, la confirmación histológica y, a veces, la terapia.
Imagen
En nuestra institución, la TC abdomino-pélvica de rutina en la fase portal-venosa se realiza tras la administración de contraste oral e intravenoso positivo. La mayoría de los pacientes no reciben gránulos efervescentes para la distensión del estómago. La exploración se realiza en un escáner helicoidal de 16 o 64 canales con una colimación de 5 mm. Se generan rutinariamente imágenes coronales reformateadas.
Neoplasias gástricas
Adenocarcinoma gástrico
La prevalencia del cáncer gástrico alcanza su máximo entre los 50 y los 70 años de edad. Los factores de riesgo son la poliposis adenomatosa familiar, la gastritis atrófica crónica, la anemia perniciosa, los antecedentes de gastrectomía parcial (después de 15-20 años) y la enfermedad de Ménétrier.2 La mayoría de los cánceres gástricos son adenocarcinomas de origen mucoso. Los carcinomas de células de anillo de sello representan hasta el 15% de todos los cánceres gástricos y suelen provocar una infiltración cirrosa de la pared gástrica (linitis plástica).1
El aspecto en TAC del adenocarcinoma gástrico depende del estadio de la lesión. Los cánceres tempranos aparecen como engrosamientos focales de la mucosa o lesiones aspolíticas (Figura 1). Los cánceres avanzados muestran diversos grados de engrosamiento de la pared gástrica y ulceración, así como extensión a la grasa perigástrica y a los órganos adyacentes (Figura 2).1
Linfoma gástrico
El linfoma gástrico primario se limita al estómago y a los ganglios linfáticos regionales.Estos son predominantemente linfomas no Hodgkin de origen de células B y se encuentran con mayor frecuencia en el antro.1,3 La afectación gástrica secundaria por un linfoma difuso avanzado también es frecuente. Se encuentra en el 10% de los pacientes con linfomas no Hodgkin en el momento del diagnóstico, y hasta en el 60% de aquellos con linfomas no Hodgkin avanzados.1,3 Las apariencias de imagen del linfoma gástrico incluyen el engrosamiento focal o difuso de la pared, ocasionalmente lesiones polipoides ulceradas y la forma submucosa-nodular (Figura 3).1,3
Tumores GIST gástricos
Los tumores estromales gastrointestinales (GIST) representan un grupo único de neoplasias mesenquimales que se distinguen de los verdaderos tumores de músculo liso y neurales. Los GIST son las neoplasias mesenquimales más comunes del tracto gastrointestinal y se encuentran con mayor frecuencia en el estómago, representando el 2% de todos los tumores gástricos.4 La característica que define a estos tumores es la expresión de c-KIT (CD117), un receptor del factor de crecimiento de la tirosina quinasa.La inmunoreactividad para c-KIT distingue a los GIST de los verdaderos leiomiomas, leiomiosarcomas, schwannomas y neurofibromas. Además, es importante en el tratamiento dirigido de GIST por Gleevec.4
De los tumores GIST, del 10% al 30% son malignos. El riesgo de malignidad aumenta en los tumores que se localizan fuera del estómago, que tienen más de 5 cm de diámetro y que se extienden a los órganos adyacentes. Un rasgo característico de los GIST gástricos en las imágenes de TC es la ex-tensión intraluminal y extraluminal (Figuras 4, 5).4 La endoscopia en pacientes con GIST con un pequeño componente intraluminal puede ser poco abrumadora (Figura 5).
Lipomas gástricos
Los lipomas gástricos se encuentran típicamente en pacientes en su quinta o sexta década de vida y el 90% son de localización submucosa. La hemorragia, el dolor abdominal, la obstrucción y la dispepsia son los síntomas más comunes asociados a los lipomas gástricos, aunque la mayoría de ellos son asintomáticos y se descubren incidentalmente.5 Los lipomas más cercanos al píloro pueden causar síntomas de obstrucción, con frecuencia al obstruir el píloro o extenderse hacia el duodeno.5 Su aspecto en la TC es el de una masa homogénea submucosa de atenuación grasa (figura 6).5
Estados inflamatorios
Gastritis
La gastritis es un término que abarca un amplio espectro de entidades que inducen cambios inflamatorios en la mucosa gástrica. El mecanismo común de la lesión es un desequilibrio entre los factores agresivos y defensivos que mantienen la integridad de la mucosa gástrica. La gastritis aguda puede dividirse en dos categorías: erosiva (causada por los AINE, el alcohol, la radiación, la isquemia y el estrés) y no erosiva (generalmente causada por el Helicobacter pylori). La infección por H. pylori es también la causa más común de la gastritis crónica no erosiva. La colonización de la mucosa por la bacteria da lugar a una inflamación crónica y a la pérdida de las glándulas gástricas responsables de la producción de ácido, lo que da lugar a una gastritis atrófica.6
El hallazgo más común en las imágenes de TC de la gastritis aguda es el engrosamiento inespecífico de la pared gástrica. Se suele observar un realce vívido de las rugosidades gástricas (Figura 7). Las ulceraciones poco profundas y las erosiones lineales de la gastritis erosiva, así como la nodularidad de la mucosa, aparecen en la radiografía con bario y son difíciles de visualizar en la TC.6
Las úlceras gástricas
Las úlceras gástricas son roturas de la mucosa de 3 mm o más. Son frecuentes y se producen en aproximadamente el 10% de los adultos en los países occidentales. Las úlceras gástricas representan aproximadamente 1/3 de las úlceras pépticas, y las úlceras duodenales el resto. La infección por H. pylori y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son los dos factores principales en la patogénesis de las úlceras pépticas. Otros factores son los esteroides, la aspirina, el tabaquismo, el consumo de alcohol o café, el estrés, el retraso en el vaciado gástrico y el reflujo biliar duodenogástrico.7
En una TC rutinaria, las úlceras gástricas no suelen visualizarse a menos que sean penetrantes o estén perforadas. Las úlceras pueden aparecer como defectos de la mucosa y como salientes lumínicos, con diversos grados de inflamación de la pared circundante. No siempre es fácil diferenciar las úlceras benignas de las malignas en la TC; sin embargo, las úlceras benignas suelen aparecer como defectos de la mucosa con bordes lisos y planos (figura 8), y las malignas como masas ulceradas elevadas (figura 9),1,7 aunque existe un solapamiento en las imágenes.
Poliposis gástrica hiperplásica
Los pólipos hiperplásicos son el tumor epitelial benigno más frecuente en el estómago, constituyendo entre el 80% y el 90% de todos los pólipos gástricos. Son proliferaciones no neoplásicas del epitelio superficial, presumiblemente resultantes de una hiperplasia regenerativa excesiva en áreas de inflamación crónica. Histológicamente, estas lesiones consisten en células hiperplásicasfoveolares que forman estructuras glandulares alargadas y quísticamente dilatadas. A diferencia de los pólipos adenomatosos, que consisten en células displásicas que pueden degenerar y formar un adenocarcinoma invasivo, los pólipos hiperplásicos se componen de células no displásicas sin prácticamente ningún potencial maligno.8
La poliposis hiperplásica en el estómago es un hallazgo frecuente en la poliposis familiar y el síndrome de Gardner. El uso a largo plazo de inhibidores de la bomba de protones también se ha asociado con el desarrollo de pólipos hiperplásicos y de tipo glándula fúndica.8 Estos pólipos son asintomáticos y no necesitan ningún tratamiento.8 (Figura 10).
Varices gástricas
Las varices gástricas, al igual que las varices esofágicas, suelen estar inducidas por la hipertensión portal, que suele ser una consecuencia de la cirrosis.
Las varices gástricas también pueden observarse en casos de trombosis aislada de la vena esplénica.Las varices gástricas se clasifican en función de su distribución y de si existen varices esofágicas asociadas. La mayoría de las varices gástricas aparecen como una continuación de las varices esofágicas y se extienden de 2 a 5 cm por debajo de la unión gastroesofágica, a lo largo de la curvatura menor del estómago.9
Las estructuras vasculares submucosas, intramurales y perigastricaserpentinas están bien demostradas en la TC (Figura 11), que se realiza mejor en la fase venosa portal. En ocasiones, las varices gástricas aparecen como masas polipoides en la endoscopia (Figura 12), lo que lleva a la biopsia.
Anomalías estructurales
Vólvulo gástrico
El vólvulo gástrico se define como una rotación anormal del estómago de más de 180º, que crea una obstrucción de asa cerrada que puede provocar encarcelamiento y estrangulación. Hay dos formas de vólvulo gástrico, el organoaxial y el mesentericoaxial.10 El vólvulo organoaxial es el más común y suele estar asociado a defectos diafragmáticos. El estómago gira alrededor del eje, que conecta la unión gastroesofágica y el píloro, con la curvatura mayor rotando de una posición inferior a una superior. La estrangulación y la necrosis son comunes, y se registran entre el 5% y el 28% de los casos.10 (Figuras 13 y 14).
La forma menos común es el vólvulo mesentericoaxial. El antro gira en sentido anterior y superior, con el eje de rotación bisecando las curvaturas menor y mayor. La rotación suele ser incompleta y se produce de forma intermitente; el compromiso vascular es infrecuente. Este tipo ocurre más comúnmente en niños pequeños, se asocia con laxitud ligamentosa y no se asocia con defectos diafragmáticos.10
Conclusión
Los pacientes que experimentan molestias gastrointestinales superiores son remitidos rutinariamente para la obtención de imágenes de TC abdomino-pélvica y endoscopia, que son complementarias para la evaluación de la patología gástrica. Aunque la TC dedicada al estómago adistendido es muy eficaz, la TC abdomino-pélvica rutinaria puede diagnosticar una amplia gama de patología gástrica, incluyendo anormalidades neoplásicas, inflamatorias y estructurales. Se proporcionaron imágenes endoscópicas correlativas para la mayoría de los casos.
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