Hipercalciuria
La hipercalciuria es el factor metabólico más común que predispone a la formación de cálculos, y se encuentra en el 30-50% de los niños con urolitiasis.22 Definida como >4 mg/kg al día de calcio en la orina o como una relación calcio/creatinina en la orina >0,21 (más alta en la infancia), la hipercalciuria se da en el 3-4% de los niños sanos,19 y puede predisponer a la hematuria, la disuria, la urgencia urinaria y quizás a las infecciones del tracto urinario3, así como a la urolitiasis. Las causas de la hipercalciuria se muestran en el Recuadro 44-3. La mayor parte de la hipercalciuria es idiopática y se identifica como un hallazgo aislado. Puede ocurrir de forma esporádica o puede ser heredada. Las formas hereditarias están bien descritas y pueden representar hasta el 40% de los pacientes con hipercalciuria idiopática, y la mayoría de los datos sugieren un patrón autosómico dominante8 . Entre los niños con hipercalciuria idiopática se han descrito dos subtipos, uno relacionado con una mayor absorción gastrointestinal de calcio (hipercalciuria por absorción) y otro relacionado con una menor reabsorción tubular renal de calcio del filtrado glomerular (hipercalciuria por fuga renal).14, 27 El primer subtipo se caracteriza por una relación calcio/creatinina en orina normal en estado de ayuno con hipercalciuria tras una ingesta de calcio por vía oral. La hipercalciuria de escape renal está presente tanto en el estado de ayuno como en el postprandial. Se han defendido las pruebas de carga oral de calcio para distinguir los tipos, pero estas pruebas a menudo no permiten una separación clara. Esto se debe en parte al papel de confusión del sodio en la excreción de calcio en la orina, y al reconocimiento de que algunos niños identificados como hipercalciuria idiopática tienen una hipercalciuria dependiente de sodio relacionada con una ingesta elevada de sodio en la dieta. Se han postulado otros mecanismos fisiológicos como responsables de la hipercalciuria idiopática, incluyendo una fuga tubular renal de fosfato, un aumento de la síntesis de 1,25-dihidroxivitamina D, un aumento de la producción renal de prostaglandina E2 y un aumento de la resorción ósea.27
Entre los niños con hipercalciuria idiopática que no tienen urolitiasis, la probabilidad de desarrollar cálculos fue del 13% en un estudio de seguimiento de 3 años de 30 pacientes, y del 4% en un estudio de seguimiento de 4 a 11 años de 33 niños.1, 27, El riesgo de urolitiasis parece aumentar con la edad. Además de los síntomas del tracto urinario, la hipercalciuria idiopática puede estar asociada a una reducción de la masa ósea. En el caso de los niños con hipercalciuria que desarrollan urolitiasis u otros síntomas, el tratamiento con tiazidas y la evitación del exceso de sal en la dieta suelen ser eficaces para reducir la excreción renal de calcio.
Las formas secundarias de hipercalciuria (véase el recuadro 44-3) también son comunes,22 y se producen con mayor frecuencia en respuesta al exceso de sal en la dieta, al uso crónico de corticosteroides y a la administración de diuréticos de asa como la furosemida. La inmovilización prolongada en niños o adolescentes o la ingesta excesiva de calcio o vitamina D, así como las concentraciones elevadas de hormona paratiroidea circulante, predisponen a la hipercalciuria. Cualquier causa de hipercalcemia puede provocar una hipercalciuria secundaria. La acidosis metabólica provoca la movilización del calcio del hueso, seguida de su excreción por la orina. En la acidosis tubular renal distal (ATR), la deficiencia en la secreción de ácido conduce a la acidosis metabólica, que a su vez provoca hipercalciuria. Una vez que la acidosis metabólica se corrige completamente con la administración exógena de bases, la hipercalciuria se resuelve.
Las formas raras y hereditarias de hipercalciuria incluyen trastornos ligados al cromosoma X relacionados con mutaciones del canal de cloruro CLCN5.24 Las mutaciones de este canal se han demostrado ahora en cuatro condiciones, descritas previamente como entidades clínicas separadas: Nefrolitiasis ligada al X con insuficiencia renal, enfermedad de Dent, raquitismo hipofosfatémico recesivo ligado al X y proteinuria de bajo peso molecular con hipercalciuria y nefrocalcinosis. Todas ellas se incluyen ahora bajo el término de enfermedad de Dent. Estas enfermedades tienen en común la hipercalciuria, la nefrolitiasis, la nefrocalcinosis, la disfunción de los túbulos renales caracterizada por una proteinuria de bajo peso molecular y una absorción deficiente del fósforo, y la insuficiencia renal progresiva.24 Los varones afectados presentan proteinuria de origen tubular renal con una elevación particular de la proteína de unión al retinol, y a menudo desarrollan nefrocalcinosis y/o cálculos en las vías urinarias durante la infancia. Las tiazidas son eficaces para reducir la hipercalciuria en la enfermedad de Dent. Las mujeres portadoras también desarrollan ocasionalmente hallazgos clínicos. Otros trastornos hereditarios poco frecuentes se asocian a la hipercalciuria, como las mutaciones del receptor sensor de calcio que conducen a la hipocalcemia y la hipercalciuria, y la hipomagnesemia-hipercalciuria familiar25.