Enfoques metodológicos
La genética de las CAVD ha estado históricamente vinculada a la FQ desde 1968, cuando Kaplan et al. demostraron que casi todos los hombres con FQ tienen azoospermia obstructiva (OA) debido a la CBAVD (Kaplan et al. 1968). El concepto de que las formas aisladas de CBAVD y de fibrosis quística están vinculadas al mismo gen se confirmó poco después de que se identificara el gen CFTR en 1989 (Dumur et al. 1990; Anguiano et al. 1992). Sin embargo, pronto se observó que entre el 20 y el 40% de los casos de CBAVD no estaban vinculados a mutaciones del CFTR, lo que sugería la posibilidad de una heterogeneidad genética (Culard et al. 1994; Chillón et al. 1995). No obstante, durante 25 años, la genética de las CAVDs permaneció restringida al CFTR. El hecho es que el estudio del determinismo genético de la infertilidad humana ha estado restringido durante mucho tiempo por limitaciones metodológicas específicas, siendo los enfoques tradicionales basados en la familia mediante el análisis de ligamiento a menudo inaplicables, especialmente en el contexto de la infertilidad masculina debido a las barreras psicosociales y culturales. Por lo tanto, hasta hace poco, los marcadores genéticos utilizados habitualmente en la práctica clínica para explorar una azoospermia no obstructiva (NOA) se limitaban a las anomalías cromosómicas como el síndrome de Klinefelter y las microdeleciones del cromosoma Y (Krausz 2011). Sin embargo, en la última década, la llegada de la secuenciación de nueva generación (NGS) ha permitido el desarrollo de potentes enfoques basados en la secuenciación del exoma completo (WES) o la secuenciación del genoma completo (WGS) y el análisis del transcriptoma completo. Recientemente se han identificado aproximadamente 20 genes implicados en formas monogénicas de NOA (revisado por Ghieh et al. 2019). Para casi todos estos genes, se han identificado mutaciones causales, todas recesivas, en familias consanguíneas (Yang et al. 2018). Por otro lado, hasta donde sabemos, nunca se han observado casos familiares excepcionales de OA en un contexto de consanguinidad, una limitación que explica en parte por qué, a pesar de las facilidades de los nuevos enfoques genómicos, el número de nuevos genes identificados en CAVD ha sido mucho menor. No obstante, en los últimos años, dos grandes enfoques complementarios han contribuido a la identificación de genes candidatos; los basados en el estudio de los genomas individuales y los basados en el análisis del transcriptoma de las células de las vías seminales, principalmente del epidídimo. Los primeros permitieron establecer correlaciones relevantes entre la iCBAVD y las mutaciones puntuales del gen ADGRG2 identificadas mediante análisis WES (Patat et al. 2016; Khan et al. 2018), así como variaciones en el número de copias de los genes PANK2 y SLC9A3 identificadas mediante análisis de hibridación genómica comparativa basada en arrays (array-CGH) (Lee et al. 2009). Los enfoques transcriptómicos que utilizan la micromatriz de ADNc o la secuenciación de ARN han conseguido localizar muchos genes candidatos funcionales, en particular los genes cuya expresión está restringida a las células del conducto seminal o cuyo perfil de expresión es específico de ciertas partes del conducto seminal (Browne et al. 2016). Varios de estos genes candidatos, como ADGRG2 y SLC9A3, han sido validados en ratones knockout y se ha explorado su fisiología en este modelo animal (Davies et al. 2004; Wang et al. 2017). Recientemente, un enfoque multiómico integrador que combina la WGS, el análisis del metiloma del ADN completo y la secuenciación del ARN ha llevado a la identificación de dos nuevos genes candidatos, SCNN1B y CA12, en un individuo con iCBAVD (Shen et al. 2019). Sin embargo, a pesar de estos avances, todavía no existe un diagnóstico genético para al menos una cuarta parte de las CAVD, la mayoría de las cuales son CUAVD. Hasta ahora, la hipótesis de que estas formas inexplicables de CAVD no son el resultado de simples variaciones genéticas ha sido poco explorada. Es previsible que, en el futuro, los nuevos métodos de estudio del epigenoma y la potencia de las herramientas bioinformáticas permitan precisar el papel de la regulación epigenómica en la aparición de estas CAVD aisladas. Sin embargo, este enfoque será tanto más exitoso si se aplica a cohortes de tamaño adecuado compuestas por pacientes con CAVD perfectamente fenotipados y de origen étnico homogéneo.
Genes implicados en las CAVD
Mientras que el determinismo genético de las NOA se caracteriza por una importante heterogeneidad genética con más de 30 genes identificados (SPGF ), el de las OA se limita a muy pocos genes (Ghieh et al. 2019). Por lo tanto, se establece que aproximadamente tres cuartas partes de los casos caucásicos de CAVD están vinculados a anomalías en dos genes: CFTR para la mayoría de los casos y ADGRG2 para una minoría (Patat et al. 2016). Otros genes como el SLC9A3 podrían estar implicados en algunos iCBAVD pero también factores epigenéticos o ambientales con papeles fisiopatológicos muy diferentes.
CFTR (MIM#602421) fue identificado por clonación posicional en 1989 por Riordan et al. (1989) poniendo fin a varios años de investigación competitiva para descubrir el único gen responsable de la FQ. Aproximadamente la mitad de los pacientes con FQ de ascendencia europea del norte son homocigotos para una deleción de tres pares de bases (NM_000493.3:c.1521_1523del), lo que resulta en la pérdida de fenilalanina 508 (NP_000483.3:p.Phe508del, nombre heredado: F508del). Por término medio, 1 de cada 40 individuos de la población caucásica es heterocigoto para la mutación p.Phe508del, lo que la convierte en una de las mutaciones patogénicas humanas más frecuentes (Kerem et al. 1989). La CFTR, que abarca 250 kb en el brazo largo del cromosoma 7 en 7q31.2, contiene 27 exones codificantes y produce varios transcritos, de los cuales sólo uno, un ARNm de 6,1 kb, codifica una proteína funcional de 1.480 aminoácidos denominada regulador de la conductancia transmembrana de la FQ (CFTR). El CFTR es una proteína transmembrana glicosilada que se expresa en la membrana apical de muchas células epiteliales, donde funciona principalmente como un canal de cloruro regulado por el AMPc. Muchos estudios han demostrado que el CFTR está implicado en la regulación de varios transportadores de iones, incluyendo el canal de sodio (ENacs), los intercambiadores de cloruro/bicarbonato, los intercambiadores de protones (Na+/H+) y los canales de agua (acuaporinas). Por lo tanto, los procesos fisiológicos dependientes de CFTR desempeñan un papel crucial en el mantenimiento de la homeostasis de los iones, el pH y el agua en los fluidos epiteliales secretores (Choi et al. 2001). En 3 décadas, se han notificado más de 2.000 mutaciones en CFTR (https://www.genet.sickkids.on.ca/), pero menos de una cuarta parte se clasifican como patógenos (https://www.cftr2.org/) basándose en las correlaciones con la FQ u otras afecciones que suelen tener un pronóstico menos grave, limitadas a un solo órgano, como los bronquios (bronquiectasias diseminadas, MIM#211400), el páncreas (pancreatitis crónica MIM#167800) o los conductos deferentes (ausencia bilateral congénita de conductos deferentes, MIM#277180). Estas afecciones que no cumplen todos los criterios de la fibrosis quística pero que están relacionadas con la disfunción del CFTR se han agrupado bajo el término genérico CFTR-RD (Bombieri et al. 2011). Todas las regiones de CFTR pueden verse afectadas por mutaciones causantes de la enfermedad, incluidas las regiones promotoras y las regiones intrónicas profundas (Feng et al. 2019; Bergougnoux et al. 2019). Dependiendo de sus efectos sobre la biogénesis y las funciones de CFTR, los alelos patógenos se clasifican en dos categorías principales: Las variantes causantes de FQ (también llamadas «severas») que, en el estado homocigoto, siempre se asocian a la FQ y las variantes no causantes de FQ que nunca se han observado en pacientes con FQ y que, por tanto, se denominan erróneamente alelos «leves». Se ha observado una minoría de alelos causantes de FQ en formas clínicas variables de fibrosis quística más o menos graves en las que la función pancreática suele estar preservada. La patogenicidad de estos alelos denominados VCC (por variantes de consecuencias clínicas variables) podría depender de factores genéticos raramente conocidos, como la asociación cis con alelos complejos, o de factores no genéticos desconocidos. A diferencia de las variantes causantes de FQ, las variantes no causantes de FQ provocan una disfunción incompleta de CFTR. Dependiendo del órgano, si la actividad residual de CFTR es demasiado baja para mantener la homeostasis, puede aparecer una CFTR-RD. Por lo tanto, los sujetos con CFTR-RD suelen ser portadores de una variante no causante de FQ, a menudo combinada en trans con una variante causante de FQ o, más raramente, con otra variante no causante de FQ. Estos alelos se denominan a veces alelos causantes de CFTR-RD.
ADGRG2 (MIM#300372) localizado en Xp22.13 se compone de 29 exones que producen aproximadamente diez transcritos, el más largo de los cuales tiene un marco de lectura abierto de 3,1 kb (cubre los exones 3-29) que codifica para el receptor G acoplado a proteínas de adhesión (ADGRG2). Su ADNc fue clonado inicialmente en 1997 por Osterhoff et al. (1997) tras el cribado diferencial de una biblioteca de ADNc de epidídimo humano en la que este clon, denominado HE6 (por human epididymis-specific protein 6) estaba ampliamente representado. Con una secuencia deducida de 1017 aminoácidos y sus siete dominios transmembrana altamente conservados, la proteína HE6 pertenece a la superfamilia de los receptores acoplados a proteínas G (GPCR), en la que se denominó originalmente GPR64. La estructura y la propiedad autocatalítica de la parte extracelular de HE6/GPCR64 llevaron a su clasificación final en la subfamilia G de los GPCR de adhesión (aGPCR) (Hamann et al. 2015). ADGRG2 es una proteína altamente glicosilada que se expresa casi exclusivamente y en gran medida en la parte proximal de los conductos seminales masculinos (https://proteinatlas.org), precisamente en el epitelio de los conductos eferentes y en la parte inicial del conducto epididimario. El inmunomarcaje de ADGRG2 es especialmente intenso en los estereocilios de las células principales del epidídimo y en las microvellosidades de las células no ciliadas de los túbulos eferentes, donde se reabsorbe el 90% del líquido secretado por el testículo (Kirchhoff et al. 2008; Patat et al. 2016). La implicación de ADGRG2 en este proceso fue sugerida inicialmente por el knockout HE6/GPR64 (disrupción dirigida) en ratones, que, en los machos hemicigóticos, da lugar a una acumulación de líquido en el testículo y a una estasis de esperma en los dúctulos eferentes que conduce a un fenotipo de infertilidad obstructiva (Davies et al. 2004). ADGRG2 es un receptor huérfano con ligandos naturales desconocidos y vías de señalización parcialmente elucidadas. Como la mayoría de los aGPCRs, el ADGRG2 maduro es un heterodímero resultante de la escisión en un dominio altamente conservado que contiene el sitio de proteólisis del GPCR (GPS) en un fragmento extracelular N-terminal (NTF) unido no covalentemente a un gran fragmento C-terminal (CTF) anclado en la membrana celular (Obermann et al. 2003). La forma en que estas dos subunidades cooperan bajo la acción de agonistas endógenos para mediar las señales y si tienen funciones específicas separadas son preguntas que siguen sin respuesta. Sin embargo, se ha demostrado que el extremo extracelular de la CTF resultante de la escisión lleva una secuencia Stachel con propiedades agonistas (Demberg et al. 2015). Además, datos experimentales recientes obtenidos en modelos in vitro e in vivo muestran que a través de la señalización mediada por las proteínas Gs y Gq, ADGRG2, es capaz de modular el AMPc y la actividad de la PKC, respectivamente (Demberg et al. 2017; Balenga et al. 2016; Zhang et al. 2018).
Mutaciones causales en CAVD, tipo y epidemiología
Mutaciones CFTR
Menos de un año después de que se identificara el gen CFTR (Riordan et al. 1989), Dumur et al. observaron una frecuencia anormalmente alta de la mutación p.Phe508del en una pequeña serie de hombres infértiles con iCBAVD (Dumur et al. 1990). Este descubrimiento, que apoyaba la hipótesis de que la iCBAVD podría ser una forma monosintomática de fibrosis quística, tuvo una importante consecuencia médica. A partir de entonces, se consideró que todos los hombres con iCBAVD que se sometieran a tecnologías de reproducción asistida (TRA) mediante la recuperación quirúrgica de esperma y la inyección intracitoplasmática de esperma (ICSI) tenían un mayor riesgo de tener un hijo con fibrosis quística (Anguiano et al. 1992). Posteriormente, Chillón et al. confirmaron que, a diferencia de los pacientes con FQ que sólo son portadores de mutaciones causantes de FQ responsables de una pérdida completa de la función del canal de cloruro CFTR, los pacientes con iCBAVD son portadores de al menos una copia de CFTR con una mutación denominada «leve», porque se correlaciona con una actividad de CFTR reducida o parcial del 3-8% (Chillón et al. 1995). Esta situación está bien ilustrada por una variante de un polimorfismo de politimidina (Tn) en el intrón 9 (NM_000493.3:c.1210-12T), el llamado alelo IVS8-5T (alelo 5T) cuya frecuencia es de cuatro a cinco veces mayor en los sujetos con iCBAVD (revisado por De Sousa et al. 2018). Este alelo 5T tiene un efecto deletéreo en el splicing que promueve la omisión del exón 10, lo que conduce a una reducción significativa del ARNm normal de CFTR (Chu et al. 1993). Hasta un tercio de los sujetos con iCBAVD de ascendencia europea son heterocigotos compuestos portadores de una mutación causante de FQ, siendo la más frecuente F508del, y el alelo 5 T en trans (Chillón et al. 1995). Sin embargo, dado que este genotipo se había observado en padres fértiles que tenían un hijo con FQ, Cuppens et al. demostraron que la penetrancia de este alelo 5 T con respecto a la omisión del exón 10 dependía principalmente del tamaño de una secuencia polimórfica polyTG (NM_000493.3:c.1210-34TG) aguas arriba de la secuencia polyT (Cuppens et al. 1998). Así, mientras que la polivariante TG(11)5T (NM_000493.3:c.1210-34TGT) se encuentra mayoritariamente en sujetos sanos, es la combinación TG(12)5T la que se encuentra con más frecuencia en los sujetos con iCBAVD, mientras que el alelo TG(13)5T, mucho más raro, se identifica siempre en los sujetos con iCBAVD (Groman et al. 2004). En los últimos 20 años, numerosos estudios han permitido caracterizar el espectro de mutaciones de CFTR en los sujetos con CBAVD, especificando su frecuencia según el origen étnico y geográfico (revisado por Yu et al. 2012). Mientras que los mismos tipos de mutaciones graves, incluyendo grandes reordenamientos de CFTR (Taulan et al. 2007), se encuentran tanto en los sujetos con CF-CBAVD como en los de iCBAVD, el espectro mutacional de CFTR en iCBAVD es radicalmente diferente en el sentido de que hay muchas mutaciones no causantes de CF, la mayoría de las cuales pueden estar asociadas a otros fenotipos de CFTR-RD como pancreatopatías, bronquiectasias diseminadas y trastornos sinonasales (Bombieri et al. 2011). Estas mutaciones «leves» incluyen principalmente variantes intrónicas que afectan al splicing, siendo la más frecuente el alelo 5T, y numerosas mutaciones sin sentido que afectan al funcionamiento del canal de cloruro, siendo la más frecuente en caucásicos la mutación p.Arg117His (R117H) (Casals et al. 2000; Claustres et al. 2000). La mayoría de estas mutaciones no causantes de FQ no son detectadas por los paneles de rutina diseñados para la población de FQ clásica, que se dirigen principalmente a las mutaciones causantes de FQ más frecuentes (numerosos kits comerciales disponibles). Por ello, para el diagnóstico molecular de las CBAVDs y otras CFTR-RDs, se recomienda elegir una prueba de CFTR que incluya las dos principales variantes «leves», R117H, y el alelo 5T como prueba de primera línea (ver más abajo el capítulo «Implicaciones para la práctica clínica…»). Si esto no es concluyente, debe realizarse una caracterización completa de CFTR, incluyendo al menos la secuenciación de todos los exones y las regiones intrónicas flanqueantes, así como la búsqueda de grandes reordenamientos. Los métodos de diagnóstico molecular basados en la secuenciación de nueva generación (NGS) se utilizan cada vez más para la detección no sólo de mutaciones puntuales sino también de grandes deleciones o duplicaciones. Estos nuevos métodos de exploración de genes que pueden aplicarse a un panel permiten evitar las laboriosas técnicas de secuenciación de Sanger y de PCR semicuantitativa (MLPA, QMPSF, qPCR, etc.) realizadas exón por exón.
Las frecuencias de las mutaciones de CFTR en pacientes con CAVD difieren de un estudio a otro, probablemente debido a un sesgo de reclutamiento, al tamaño de la cohorte y a la heterogeneidad de los métodos de genotipado, ya que a muchos sujetos se les ha realizado un análisis parcial de CFTR. Sin embargo, está claro que la frecuencia de algunos alelos es muy diferente en los pacientes caucásicos con CAVD y en los de países no caucásicos en los que la fibrosis quística es mucho más infrecuente. Este es el caso, en particular, de la mutación F508del, que se detecta excepcionalmente en los pacientes chinos de iCBAVD, mientras que hasta un tercio de los pacientes de iCBAVD del norte de Europa son portadores. Por otra parte, los pacientes de iCBAVD de origen asiático son más frecuentemente portadores del alelo 5T que los caucásicos (Tabla 1), mientras que la frecuencia de este alelo en la población general varía poco en todo el mundo (5%). En general, el meta-análisis de los datos publicados por Yu et al (2012) indica que aproximadamente el 80% de los pacientes caucásicos con iCBAVD son portadores de al menos una mutación en CFTR. El estudio más exhaustivo posible deja al 6% de los sujetos sin ninguna mutación detectada (Ratbi et al. 2007). Teniendo en cuenta que algunos de estos pacientes pueden ser simples heterocigotos (3% en la población caucásica) y otros son portadores de variantes de significado desconocido que posiblemente sean neutras (no causantes de FQ ni de CFTR-RD), se puede asumir que el CFTR estaría implicado en el 75-80% de los casos de iCBAVD. Por lo tanto, para aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con iCBAVD, la responsabilidad del CFTR no puede ser probada definitivamente, mientras que para los pacientes con FQ, los dos alelos mutados pueden ser caracterizados en el 99% de los casos (Tabla 1). En el caso de las CUAVD, entre el 30 y el 50% de los sujetos son portadores de al menos una mutación de CFTR tras una exploración genética exhaustiva, lo que significa que más de la mitad de las CUAVD no están relacionadas con CFTR (Schlegel et al. 1996; Casals et al. 2000; Cai et al. 2019; Mieusset et al. 2020). La presencia de una anomalía renal es muy significativamente más frecuente en los pacientes con CAVD en los que sólo se ha detectado una anomalía de CFTR o ninguna (Augarten et al. 1994; Schwarzer & Schwarz 2012). Por lo tanto, cabe suponer que la diferencia en la tasa de no detección de mutaciones CFTR entre CBAVD (20%) y CUAVD (50%) está relacionada, al menos en parte, con la diferencia en la frecuencia de agenesia renal unilateral observada en los dos grupos, 5% vs 25%, respectivamente (Weiske et al. 2000; McCallum et al. 2001; Kolettis y Sandlow 2002; Yang et al. 2015).
Mutaciones ADGRG2
En 2016, tras seleccionar cuidadosamente, de una gran serie retrospectiva de 379 hombres con iCBAVD de ascendencia europea, una cohorte de 26 individuos que no tenían ni mutación CFTR ni anomalía renal asociada, Patat et al. identificaron tres mutaciones truncantes hemizigotas en el gen ADGRG2 ligado al X (MIM#300572.0001_3) en cuatro sujetos (Patat et al. 2016). El establecimiento del papel causal de estas mutaciones en el fenotipo iCBAVD se basó en un conjunto de argumentos: (i) los ratones machos knockout (KO) de ADGRG2 desarrollan OA sin ninguna otra anormalidad significativa (Davies et al. 2004), (ii) el examen histológico de una biopsia epididimaria de uno de los cuatro individuos mostró una falta de expresión de ADGRG2 en el epitelio de los dúctulos eferentes que estaban anormalmente dilatados, (iii) una de las mutaciones truncadas se identificó en dos individuos infértiles relacionados por un vínculo materno (un sobrino y un tío materno). Desde entonces, tres publicaciones (Yang et al. 2017; Yuan et al. 2019; Khan et al. 2018) han informado de la identificación de cinco nuevas variaciones raras de ADGRG2 en seis pacientes con iCBAVD de origen asiático sin mutación patogénica de CFTR: dos mutaciones sin sentido clasificadas como patogénicas, incluida una en dos hermanos infértiles de origen pakistaní (Khan et al. 2018) y tres mutaciones con sentido erróneo, incluida una que afecta a la región GPS y que fue clasificada como patogénica (Yang et al. 2017). Estos seis pacientes no presentaban anomalías renales. Recientemente, Pagin et al. también han informado de seis nuevas mutaciones truncantes de ADGRG2 en una cohorte de 53 pacientes franceses con CAVD que portaban 0 o solo 1 alelo defectuoso de CFTR. En este estudio, los autores no consiguieron obtener pruebas convincentes que apoyaran la hipótesis de una herencia digénica que implicara a ADGRG2 y CFTR. Concluyeron que la inactivación de ADGRG2 es responsable de aproximadamente el 20% de las CAVD no relacionadas con la disfunción de CFTR. Además, no encontraron ningún caso de riñón solitario entre los 8 pacientes con mutación de ADGRG2 de su cohorte (Pagin et al. 2019). Curiosamente, Patat et al. no identificaron ninguna mutación de ADGRG2 o CFTR en una cohorte de 28 pacientes con iCBAVD con URA (datos personales).
Otras mutaciones
Hasta donde sabemos, además de CFTR y ADGRG2, las únicas otras mutaciones que han planteado la cuestión de una posible correlación con las iCBAVDs son CNVs que implican a los genes PANK2 y SLC9A3. Hasta la fecha, estas VNC sólo se han descrito en pacientes con iCBAVD de Taiwán. Al igual que en otras poblaciones asiáticas, la FQ y la CFTR-RD se observan raramente en Taiwán y, aparte del alelo IVS8-5T cuya frecuencia está significativamente aumentada en los hombres taiwaneses infértiles con iCBAVD, se han caracterizado muy pocos alelos patógenos de CFTR (Chiang et al. 2009). Al investigar las CNV utilizando array-CGH y PCR cuantitativa en tiempo real en una pequeña cohorte de individuos taiwaneses con iCBAVD, el equipo de HS Chiang identificó en un solo individuo la pérdida homocigótica del gen de la pantotenato quinasa 2 (PANK2) (Lee et al. 2009) y en 11 de 29 sujetos, la pérdida de una copia del gen de la isoforma 3 de la familia de portadores de solutos (SLC9A3) (Wu et al. 2018; revisado por Chiang et al. 2019). PANK2 se seleccionó como un posible gen relacionado con la reproducción, porque el ratón KO tenía azoospermia (Kuo et al. 2005). Sin embargo, era un NOA y esta condición no se observa en los humanos afectados con neurodegeneración asociada a la pantotenato quinasa (MIM#234200). Hasta la fecha, no se han notificado otros casos de CBAVD relacionados con una deleción de PANK2. Por lo tanto, la correlación sigue siendo incierta y la observación anecdótica. Por otro lado, los datos experimentales obtenidos por el mismo equipo sobre la implicación de SLC9A3 en el fenotipo de la CBAVD son sustanciales y más convincentes. En efecto, estos autores demostraron que el ratón macho adulto SLC9A3-/- desarrolla azoospermia obstructiva debido a anomalías estructurales y funcionales de los dúctulos eferentes con atrofia progresiva a largo plazo de los conductos deferentes y las vesículas seminales (Wu et al. 2019; Chiang et al. 2019). Sorprendentemente, los autores observaron una disminución drástica de CFTR en el epidídimo y el conducto deferente en estos ratones SLC9A3-KO, lo que sugiere funciones interdependientes de los dos genes en el determinismo de la iCBAVD (Wang et al. 2017). Sin embargo, a pesar de estas observaciones tan esclarecedoras sobre el papel de SLC9A3 en la fisiología del tracto reproductivo de los ratones machos, la relación entre la pérdida de una copia de este gen y la iCBAVD en humanos sigue siendo poco conocida. Teniendo en cuenta que las mutaciones recesivas de SLC9A3 causan una forma grave de diarrea congénita por secreción de sodio (diarrea secretoria congénita de sodio, MIM#616868) y que se ha demostrado que las mutaciones de pérdida de función, incluida una deleción completa de SLC9A3, se transmiten por los padres heterocigotos (Janecke et al. 2015), la CBAVD de los pacientes taiwaneses no puede explicarse únicamente por la haploinsuficiencia de SLC9A3. Además, Wu et al. han informado en su estudio de que entre los 29 pacientes taiwaneses con iCBAVD, 6 (20,7%) se encontraron homocigotos o heterocigotos compuestos para los alelos CFTR TG(12)5T o TG(13)5T, un estado genotípico que podría ser suficiente por sí solo para causar iCBAVD. De estos seis individuos, dos tenían sólo una copia de SLC9A3. De esta misma cohorte, otros 12 pacientes con iCBAVD eran heterocigotos para el alelo TG(12)5T o TG(13)5T, la mitad de los cuales también tenían una deleción de SLC9A3 (Wu et al. 2019). La posibilidad de un digenismo que implique variaciones de CFTR como el alelo 5T es todavía muy especulativa. Cabe destacar que ninguno de estos 29 pacientes taiwaneses con CBAVD tenía una ausencia renal unilateral.