Introducción
Las fracturas de Hamate son poco frecuentes y no se comunican. Estas lesiones suelen diagnosticarse erróneamente o confundirse con simples esguinces de muñeca. El retraso en el diagnóstico no es infrecuente.
El hamate es un hueso de forma triangular que forma parte de la fila distal del carpo, articulándose con el capitado (radialmente), el triquetrum (proximalmente) y el quinto y cuarto metacarpianos (distalmente).
Considerando su anatomía única, las fracturas del hamato suelen subdividirse en dos grandes grupos: fracturas del gancho y fracturas del cuerpo.
Anatomía
El hueso hamato es uno de los ocho huesos del carpo, es un hueso triangular, compuesto por un cuerpo y un gancho (hamulus), situado en el lado cubital de la fila distal del carpo.
El hamulus es un hueso de forma triangular que forma parte de la fila distal del carpo, articulándose con el capitado (radialmente), el triquetrum (proximalmente) y el quinto y cuarto metacarpianos (distalmente).
El canal de Guyon (una estructura fibro-ósea que forma un surco entre el pisiforme y el gancho del hamate) transporta la arteria y el nervio cubital, por esta razón, las fracturas del gancho deben sugerir una alta probabilidad de lesión de la arteria y el nervio cubital.
Etiología
- La fractura en gancho del hamato se produce con frecuencia en deportes en los que se requiere un agarre firme, como el tenis, el béisbol y el golf.
- Las fracturas del cuerpo del martillo están relacionadas con un traumatismo de mayor energía, como un puñetazo, y pueden asociarse con fracturas concomitantes del carpo y dislocaciones carpometacarpianas. Las fracturas del cuerpo son menos frecuentes.
Epidemiología
Las fracturas del cuerpo son lesiones poco frecuentes, que representan del 2 al 4% de las fracturas del carpo.
- Las fracturas de la fila distal del carpo son menos frecuentes que las de la primera fila.
- Las fracturas del hamate (gancho y cuerpo) suelen ocurrir en pacientes jóvenes y activos. Son inusuales en los niños.
Mecanismo de la lesión/proceso patológico
- Las lesiones del gancho del hamate se deben principalmente a un impacto repetido, generalmente, una actividad deportiva (raqueta, palo, bate) que ejerce una fuerza directa contra el hamate.
- El gancho del hamate siempre está en riesgo debido a su peculiar anatomía, que sobresale de su cuerpo en la cara cubital de la palma.
- También pueden producirse fracturas por avulsión del gancho, ya que el gancho del hamate sirve de punto de unión para tres tendones (opponens digiti minimi, flexor digiti minimi y flexor carpi ulnaris).
- La fractura del cuerpo del hamate es consecuencia de un golpe directo sobre la eminencia hipotenar o de una compresión dorsopalmar considerablemente fuerte.
- La fractura del cuerpo también puede acompañar a los traumatismos de alta energía que dan lugar a fracturas-dislocaciones de la muñeca.
- Las fracturas de cuerpo pueden dar lugar a una inestabilidad axial del carpo.
Presentación clínica
Aunque los hallazgos clínicos pueden ser vagos e inespecíficos, hay algunas pruebas que son útiles si se sospecha una fractura de gancho de hamaca.
- La sospecha debe ser alta en atletas jóvenes con dolor crónico a lo largo de la cara cubital de la muñeca.
- El dolor crónico de muñeca es común con una fractura de gancho del hamato, con sensibilidad y dolor exquisito sobre la zona hipotenar.
- Las parestesias a lo largo del dedo anular y el meñique son relativamente frecuentes en la enfermedad crónica.
No es infrecuente el retraso en la consulta médica.
- Es típico el debilitamiento de la fuerza de prensión. Las maniobras de agarre provocan dolor en el lado cubital de la muñeca. El dolor del cuarto y quinto metacarpiano está relacionado con las lesiones del hamate; incluso la deformidad metacarpiana puede ser un signo indirecto del cuerpo de la fractura del hamate.
- Prueba de tracción: en el gancho de las fracturas del hamate, la flexión activa de las articulaciones interfalángicas distales del dedo anular y del meñique puede provocar dolor. Este fenómeno es el resultado de las fuerzas de deformación de los tendones flexores fijados en el lugar de la fractura.
Como la fractura del cuerpo del hamato está relacionada con un traumatismo de mayor energía y con lesiones asociadas, el diagnóstico tiende a ser agudo. La hinchazón y la sensibilidad sobre el dorso de la muñeca cubital se presentan con frecuencia en las fracturas del cuerpo del hamate.
Los fragmentos del hamate desplazados y el hematoma, así como la no unión del gancho del hamate, pueden dar lugar a una neuropatía de la rama profunda del nervio cubital, a la lesión del nervio mediano o incluso a la rotura de los tendones flexores profundos IV y V.
Los fragmentos de la fractura pueden lesionar los nervios directamente o la hinchazón y la inflamación pueden lesionarlos indirectamente.
Procedimientos de diagnóstico
Se debe considerar una vista de radiografía oblicua o una vista del túnel carpiano como parte de las investigaciones diagnósticas iniciales. Puede ayudar al diagnóstico y proporcionar información adicional importante para ayudar al tratamiento adecuado.
Las radiografías estándar poseen una alta tasa de falsos negativos, con una sensibilidad del 70%.
Las vistas específicas incluyen la proyección del túnel carpiano y la proyección oblicua semisupina con desviación radial.
- La tomografía computarizada suele ser necesaria para llegar a un diagnóstico adecuado (sensibilidad del 100%).
- La resonancia magnética sólo es necesaria en caso de enfermedad crónica (necrosis avascular)
La prueba de tracción del gancho del hamato (véase más arriba)es una prueba clínica para diagnosticar una fractura del gancho del hamato.
Medidas de resultado
Medida de resultado DASH
Manejo/intervenciones
Fracturas de gancho
- Agudas, no desplazadas: Inmovilización, yeso de canalón cubital durante seis semanas. Todavía se debate si los pacientes pueden beneficiarse de un tratamiento quirúrgico inicial en este tipo de fracturas. Los jugadores deportivos suelen beneficiarse de un tratamiento quirúrgico temprano, volviendo a las actividades deportivas en tres meses.
- Aguda, desplazada: La escisión de un fragmento óseo es el procedimiento de referencia. La reducción abierta y la fijación interna (tornillos o agujas de Kirschner) es otro tratamiento probado. Ambas alternativas mostraron resultados clínicos similares.
- Dolor crónico, no unión: Estos signos requieren la fijación de la fractura con injerto óseo.
Fracturas corporales
Manejo de la fisioterapia
La fisioterapia es importante.
En el tratamiento conservador, la terapia debe comenzar justo después de la retirada del yeso.
- Después de cualquier inmovilización de la mano y la muñeca, suele haber una pérdida de fuerza y rango de supinación y pronación, así como la pérdida de fuerza y control muscular intrínseco.
- Se requieren ejercicios de fisioterapia específicos para tratar esto, y toda la extremidad superior puede necesitar también un reentrenamiento para asegurar que vuelva una buena estabilidad proximal al complejo de la extremidad superior, en particular si se vuelve a las actividades deportivas
Para la ORIF la terapia debe comenzar después de un protocolo de inmovilización de 3 semanas. En el postoperatorio, el fisioterapeuta guiará la rehabilitación e informará a los demás miembros del equipo sobre el progreso o el estancamiento/regresión del proceso de rehabilitación.
Las escisiones de gancho pueden iniciar la terapia de forma temprana.
El protocolo de rehabilitación debe durar de 4 a 6 semanas.
- En función de la lesión se explican y ejercitan ejercicios pasivos y activos. A medida que la función y la amplitud de movimiento mejoran los ejercicios de coordinación, los ejercicios contra la resistencia y los ejercicios para recuperar la fuerza pueden incorporarse al programa de ejercicios.
- Durante los primeros días después de la lesión puede ser evidente el edema en la mano, lo que resulta en una disminución de la función de la mano. Colocar la mano por encima del codo puede ayudar a reducir la hinchazón.
- Durante la rehabilitación, el fisioterapeuta utiliza movilizaciones pasivas para normalizar el ROM y el movimiento de rodadura y deslizamiento de la articulación implicada. Estas movilizaciones pueden incluir tracción, traslación y movilizaciones angulares.
Durante la rehabilitación después de la inmovilización con yeso de la muñeca, habrá cierta rigidez de la cápsula en la muñeca.
- Se realizan tracciones y traslaciones.
- También se anima al paciente a movilizar todo lo posible las articulaciones afectadas para mejorar la función y volver a la actividad lo antes posible.
- Se anima a los pacientes a movilizar activamente las articulaciones adyacentes para evitar la rigidez.
- En la mano los flexores de la muñeca y de los dedos son músculos que muestran un tono elevado y tienen tendencia a acortarse. Los flexores de la mano deben estirarse y (a medida que el dolor y la inflamación lo permitan) añadir un entrenamiento excéntrico.
- Los ejercicios de resistencia progresiva se añaden cuando la fractura está suficientemente consolidada. Los ejercicios consisten en actividad muscular concéntrica y excéntrica, ejercicios de cadena cerrada y abierta. Los ejercicios de resistencia son necesarios para recuperar una buena funcionalidad de la mano.
- Se ha informado de que los ultrasonidos de baja intensidad son útiles para promover la curación de la fractura, aceleran el proceso normal de reparación de la fractura.
El tratamiento con ultrasonidos podría ser útil para la no unión causada por el estrés repetido, el ultrasonido es un tratamiento para la no unión del gancho del hamate y es una opción en varios métodos de tratamiento.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye:
- Lesión del tendón flexor/extensor del carpo ulnaris
- Fractura o contusión del hueso metacarpiano/carpiano
- Desgarro del complejo fibrocartilaginoso triangular
- Trombosis de la arteria cubital.
- Neuropatía del nervio cubital
- Síndrome del túnel carpiano
Evidencia clave
La decisión entre el yeso y la cirugía se basa en las exigencias del estilo de vida del paciente. El deportista que no quiere arriesgarse a curar una no-unión después de la escayola puede optar por la cirugía para minimizar el tiempo de ausencia del deporte. Del mismo modo, un paciente con un trabajo que requiere agarrar, agarrar o levantar repetidamente puede optar por la escisión para reducir el riesgo de un período prolongado de ausencia del trabajo.
Complicaciones
- No unión
- Artritis postraumática
- Necrosis avascular en el polo proximal (fracturas del cuerpo)
- Compresión del nervio cubital (canal de Guyon)
- Síndrome del túnel carpiano
- Rotura del tendón del flexor digitorum profundus
- Trombosis de la arteria cubital (síndrome del martillo hipotenar)
- Compresión de la arteria cubital
- Inestabilidad residual del cuarto y/o quinto metacarpianos