Los analgésicos adyuvantes son fármacos que no se utilizan principalmente como analgésicos pero que pueden producir analgesia en determinados tipos de dolor. Los analgésicos coadyuvantes pueden administrarse junto con los analgésicos no opioides y opioides en cada escalón de la escala analgésica de la OMS. Deben administrarse cuando exista una indicación adicional o específica, pero no deben utilizarse como sustituto de un tratamiento completo con opioides y no opioides. Los analgésicos coadyuvantes pueden clasificarse en grupos según el tipo de dolor a tratar: dolor neuropático continuo o dolor neuropático lancinante, dolor mantenido por simpatía, dolor óseo y los de uso polivalente. Los fármacos coadyuvantes utilizados para el dolor neuropático continuo son los anestésicos locales, la clonidina, la capsaicina y los antidepresivos. Los antidepresivos tricíclicos son el grupo que mejor se ha investigado y, por tanto, son los fármacos de elección. Es probable que el efecto analgésico se produzca a través de un aumento de las concentraciones de transmisores en las vías que modulan el dolor. Esto ocurre a dosis más bajas que las necesarias para tratar la depresión. Las acciones anticolinérgicas, el glaucoma agudo, el estreñimiento, la hipotensión ortostática y las arritmias cardíacas son efectos adversos que se observan predominantemente con los fármacos de aminas terciarias y con menor frecuencia con los compuestos de aminas secundarias. Las dosis iniciales deben ser pequeñas para evitar estos efectos adversos. Los anestésicos locales se utilizan con menos frecuencia, debido a la alta incidencia de efectos secundarios (especialmente con tocainida, flecainida). Sin embargo, se ha descrito un efecto analgésico en el dolor neuropático, probablemente debido a la estabilización de la membrana y a la reducción de la conducción de señales aberrantes. La mexiletina se considera el anestésico local más seguro, y debe utilizarse inicialmente en pequeñas dosis (100-150 mg/día). Si no se producen efectos secundarios, las dosis pueden aumentarse gradualmente hasta 900 mg/día. Los anestésicos locales están indicados para el tratamiento del dolor neuropático severo; este tratamiento está contraindicado en pacientes con arritmias cardíacas. La clonidina sistémica o intratecal puede probarse en el dolor neuropático refractario al tratamiento con opioides. Lo mismo ocurre con la aplicación tópica de capsaicina en determinados tipos de dolor. El dolor neuropático lancinante es una indicación para los fármacos anticonvulsivos. La carbamazepina, el clonazepam, el valproato y la fenitoína parecen reducir la conducción de señales aberrantes en los nervios dañados de forma similar a la supresión de las actividades epileptiformes en el cerebro. Los efectos secundarios más comunes son la sedación, los mareos y las náuseas. Más preocupantes son los efectos secundarios más graves, como la depresión de la médula ósea (carbamazepina) y la hepatotoxicidad (fenitoína, valproato). Las dosis iniciales bajas y los aumentos graduales de la dosis, los recuentos sanguíneos repetidos y la supervisión de los niveles plasmáticos son útiles para reconocer y evitar estos efectos adversos. El baclofeno, un agonista del GABA utilizado principalmente para la espasticidad, es eficaz en el tratamiento de la neuralgia del trigémino y se utiliza a menudo en el tratamiento del dolor lancinante de origen inespecífico. La dosis inicial es de 10-15 mg/día, aumentando a 30-90 mg/día, o más. Si el bloqueo neural no consigue reducir suficientemente el dolor mantenido por el simpatismo, pueden utilizarse adyuvantes específicos. Los fármacos simpaticolíticos, por ejemplo la fenoxibenzamina (60-120 mg/d) o la prazosina, pueden administrarse a pacientes sin una disfunción cardiovascular importante. Existen pruebas experimentales de la implicación de los canales de calcio en la nocicepción, y se ha demostrado un efecto clínico beneficioso de la nifidepina en la distrofia simpática refleja (DSR). El dolor óseo es frecuente en los pacientes con tumores y a menudo puede tratarse eficazmente con antiinflamatorios no esteroideos. Los bifosfonatos (etidronato, clodronato, derivados del pamidronato) también producen efectos analgésicos en pacientes con metástasis óseas. Sin embargo, aún no se han evaluado claramente las diferencias entre los distintos compuestos. Todavía se están desarrollando radioisótopos potentes y específicos y el uso de la calcitonina en el dolor óseo se considera controvertido.