Publicado en el número de septiembre de 2008 de Today’s Hospitalist
Estimar el tiempo de vida de un paciente que se plantea una intervención quirúrgica puede ser una parte fundamental de la consulta de medicina preoperatoria, pero no siempre es fácil. Con demasiada frecuencia, la evaluación -y la recomendación final- se basa en información poco objetiva y puede ser poco más que una conjetura.
Pero ahora, un conjunto de nuevas herramientas elaboradas por investigadores de la Clínica Mayo puede hacer que esa evaluación preoperatoria sea un poco más científica, al menos cuando se trata de pacientes con enfermedad hepática en fase terminal. Esas herramientas -una fórmula y una calculadora- hacen ahora más fácil y eficiente el pronóstico de vida de un paciente.
Podría pensarse que encontrar información tan práctica en la literatura médica es un hallazgo afortunado, pero la doctora Melissa Hagman dice que eso está lejos de ser así. La Dra. Hagman, profesora adjunta de medicina interna y hospitalista en el Centro Médico de la Universidad de Washington en Seattle, dijo que ha descubierto que las revistas médicas son un recurso rico en herramientas prácticas «pero sólo si se sabe dónde buscar».
En la reunión anual del Colegio Americano de Médicos de este año, la Dra. Hagman hizo una presentación en la que examinó las pruebas que han cambiado su práctica clínica en el último año más o menos, en particular cuando se trata de pacientes con enfermedad hepática en fase terminal. He aquí un vistazo a los estudios que ha encontrado y a los cambios de práctica que ha puesto en marcha.
Riesgo de mortalidad
La Dra. Hagman explicó cómo funcionan las herramientas de la Clínica Mayo describiendo el caso del Sr. K, un hombre de 62 años con insuficiencia hepática grave que se ha roto la cadera. A usted, el hospitalista, le han pedido que lo autorice a operarse. ¿Cuál es su riesgo perioperatorio?
Hasta ahora, dijo el Dr. Hagman, los hospitalistas han utilizado la puntuación de Child-Turcott-Pugh, que examina la albúmina, la bilirrubina, el INR, la ascitis y la encefalopatía para determinar si la cirrosis de un paciente es lo suficientemente grave como para evitar que vaya a la cirugía. Se considera que un paciente colocado en la clase C de Child tiene un riesgo de mortalidad perioperatoria del 80%, mientras que un paciente de clase A tiene un riesgo de mortalidad perioperatoria del 10%.
Debido a su riesgo general, el Sr. K entraría en la clase C. El Dr. Hagman dijo que cuando los investigadores de la Clínica Mayo analizaron esa evaluación, descubrieron una fórmula más objetiva que examina tres factores: la edad del paciente, la puntuación del modelo de enfermedad hepática terminal (MELD) y la puntuación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA).
Examinen esos tres factores y el riesgo de mortalidad perioperatoria del Sr. K se reduce a aproximadamente el 45%. «Supongo que podríamos discutir si existe una diferencia entre el 45%, que es horrible, y el 80%, que es aún más horrible», dijo el Dr. Hagman. «Al menos podemos darle una cifra objetiva que quizá sea un poco más precisa».
Médicos de la división de cirugía gastroenterólica y general de la Clínica Mayo publicaron un estudio en el número de abril de 2007 de Gastroenterology.
Cómo combatir la peritonitis bacteriana espontánea
Además de cambiar su forma de ver a los pacientes como el señor K, la doctora Hagman dijo que también ha modificado su tratamiento de los pacientes que también tienen cirrosis basándose en una serie de artículos publicados en los últimos dos años.
«Ahora considero firmemente la posibilidad de realizar una paracentesis diagnóstica a cualquier paciente que ingrese en el hospital con una enfermedad hepática y ascitis», dijo, porque existe una posibilidad razonable de que esos pacientes padezcan una peritonitis bacteriana espontánea (PBE).
Los estudios demuestran que alrededor del 30% de los pacientes ingresados en el hospital con ascitis padecerán esta enfermedad. Quizás lo más preocupante es que muchos serán asintomáticos.
Varios estudios recientes también han convencido al Dr. Hagman de la necesidad de iniciar la profilaxis de la PBE en los pacientes que tienen niveles de proteínas totales en el líquido ascítico inferiores a 1,5 g/dl. En estos pacientes, un estudio descubrió que la norfloxacina oral diaria no sólo se asociaba a una disminución de la PAS, sino a un aumento de la supervivencia tanto a los tres meses como al año.
Un segundo estudio descubrió un beneficio para la supervivencia cuando se utilizaba ciprofloxacina oral diaria. Los estudios no analizaron específicamente un régimen de profilaxis de la PBE con ciprofloxacino una vez a la semana a una dosis oral de 750 mg en pacientes con un nivel bajo de proteínas totales ascíticas.
Sin embargo, el Dr. Hagman dijo que, basándose en los estudios, cree que «es una estrategia razonable» utilizar un antibiótico para la profilaxis de la PBE en tres grupos de pacientes: los que han tenido PBE anteriormente; los que tienen ascitis y pocas proteínas; y los pacientes que llegan al hospital con cirrosis y una hemorragia digestiva alta. Para los pacientes alérgicos a las fluoroquinolonas, el bactrim es una buena alternativa para la profilaxis de la PAS.
Los siguientes son algunos artículos que cambiaron la práctica del Dr. Hagman sobre la realización de paracentesis diagnóstica en pacientes con enfermedad hepática y sobre el inicio de la profilaxis primaria de la PAS:
- «Prevención y tratamiento de las infecciones en pacientes con cirrosis» en el número de enero de 2007 de Best Practice & Research, Clinical Gastroenterology.
- «La profilaxis primaria de la peritonitis bacteriana espontánea retrasa el síndrome hepatorrenal y mejora la supervivencia en la cirrosis», en el número de septiembre de 2007 de Gastroenterology.
- «Ciprofloxacino en la profilaxis primaria de la peritonitis bacteriana espontánea: A randomized, placebo-controlled study» en el número de mayo de 2008 de la revista Journal of Hepatology.
Pasar a agujas de calibre 15
¿Qué ocurre si su paciente con enfermedad hepática terminal necesita ser hospitalizada porque ha desarrollado una encefalopatía hepática después de dejar de tomar lactulosa, a causa de los calambres abdominales y las náuseas? Antes de hacer la paracentesis diagnóstica, ¿hay que hacer algo con su INR y su recuento de plaquetas? Al menos un estudio da un firme «no».
«Probablemente se puede hacer la paracentesis sin invertir el INR ni corregir las plaquetas», dijo el Dr. Hagman. A menos que el paciente sufra de coagulación intravascular diseminada, explicó, la paracentesis parece ser segura, incluso cuando las plaquetas son inferiores a 50.000 y el INR es superior a 2,0. Hay que usar el sentido común, dijo, y tener cuidado en los pacientes con insuficiencia renal y plaquetas urémicas.
Otro estudio también la ha convencido de que debería empezar a usar una aguja Caldwell de calibre 15 con una cánula metálica para hacer estas paracentesis, dijo la Dra. Hagman. En comparación con las agujas con cánulas de plástico sobre la aguja, esta aguja da lugar a menos punciones y a menos procedimientos interrumpidos prematuramente debido a un mal flujo de líquido ascítico.
- Ver «Performance Standards for Therapeutic Abdominal Paracentesis» en el número de agosto de 2004 de Hepatology.
- El Dr. Hagman también recomienda «Does this Patient have Bacterial Peritonitis or Portal Hypertension?» (¿Tiene este paciente peritonitis bacteriana o hipertensión portal?), publicado en el número del 12 de marzo de 2008 de JAMA (se requiere registro). Este estudio añade información a un artículo más antiguo, pero todavía útil, «Comparison of the Caldwell Needle/Cannula with Angiocath Needle in Large Volume Paracentesis», publicado en el número de septiembre de 1996 de la revista American Journal of Gastroenterology.
Alternativas a la lactulosa
¿Existen alternativas a la lactulosa en el paciente que no la tolera debido a los efectos secundarios abdominales? Varios estudios nuevos han convencido al Dr. Hagman de que, aunque la rifaximina es cara y no ha sido aprobada por la FDA para esta indicación específica, puede ser una buena alternativa para los pacientes con encefalopatía hepática que no toleran la lactulosa.
A pesar de su elevado coste -estimado en un estudio en 800 dólares al mes, frente a los 80 dólares de la lactulosa-, la rifaximina ha demostrado reducir las hospitalizaciones en un tercio. Además, añadió la doctora Hagman, los pacientes que tomaron rifaximina fueron hospitalizados durante dos días y medio, en comparación con una semana en el caso de los pacientes a los que se les administró lactulosa.
Sin embargo, señaló que un análisis de coste-eficacia muestra que probar primero con la lactulosa sigue teniendo sentido, guardando la rifaximina para los pacientes que fracasan con la lactulosa, una estrategia de tratamiento llamada rifaximina de rescate.
«Utilizo la lactulosa como terapia inicial en personas con encefalopatía hepática», dijo el doctor Hagman, «pero si fracasan, prescribo rifaximina, aunque no esté aprobada por la FDA para esta indicación».»
Los artículos recientes sobre la rifaximina incluyen los siguientes:
- «Hospitalizaciones durante el uso de rifaximina frente a lactulosa para el tratamiento de la encefalopatía hepática», en el número de marzo de 2007 de Digestive Diseases and Sciences.
- «La rentabilidad y el impacto presupuestario de las terapias competidoras en la encefalopatía hepática – un análisis de decisión» en el número de octubre de 2007 de Alimentary Pharmacology & Therapeutics.
Deborah Gesensway es una escritora independiente sobre atención sanitaria con sede en Sierra Madre, California.
Cambio de tratamientos para lo común y lo extraño
LA LITERATURA RECIENTE ha provocado cambios de tratamiento en la forma en que la doctora Melissa Hagman, hospitalista del Centro Médico de la Universidad de Washington en Seattle, aborda otras afecciones además de la insuficiencia hepática.
En una presentación en la reunión anual del Colegio Americano de Médicos de este año, la Dra. Hagman abordó otros aspectos comunes -y menos comunes o totalmente extraños- de la medicina hospitalaria.
Masticar chicle y la cirugía colorrectal
Cuando un cirujano le dijo a la Dra. Hagman que su paciente con cáncer de colon que tenía dificultades con la función intestinal después de la cirugía colorrectal debía masticar chicle, se mostró incrédula. Pero cuando consultó la bibliografía, se sorprendió aún más.
«He aquí», dijo, «no hay sólo uno o dos estudios sobre el tema, hay cinco. Quizá masticar chicle sin azúcar durante una hora tres veces al día hasta que se produzca un flato o una evacuación intestinal funcione por un mecanismo de alimentación simulada que estimula el intestino», explicó. O tal vez se deba al sorbitol del chicle sin azúcar, dijo.
Gadolinio
La evidencia de que el gadolinio puede causar fibrosis sistémica nefrogénica es ahora tan grande que la Dra. Hagman dijo que duda a la hora de solicitar una resonancia magnética con contraste en pacientes con lesión renal aguda, enfermedad renal crónica avanzada o enfermedad renal en fase terminal.
La causa exacta de esta fibrosis no está clara, explicó, pero los pacientes corren más riesgo cuanto más gadolinio reciben. Si un estudio de resonancia magnética es esencial, ella utiliza la menor dosis posible. Si el paciente ya se está sometiendo a hemodiálisis, realizarla inmediatamente después de la carga de gadolinio y de nuevo al día siguiente parece ayudar.
Los artículos recientes sobre el gadolinio incluyen:
- Un informe en el número de julio de 2007 de The American Journal of Medicine.
- «Gadodiamide-Associated Nephrogenic Systemic Fibrosis: Why Radiologists Should be Concerned», en el número de febrero de 2007 de la revista American Journal of Roentgenology.
Magnesio para la fibrilación auricular
La Dra. Hagman dijo que ahora considera la posibilidad de añadir magnesio por vía intravenosa como complemento del tratamiento convencional cuando un paciente con fibrilación auricular que ya está recibiendo un agente bloqueador del nódulo AV no mejora. El magnesio no es tan eficaz como un bloqueador de los canales de calcio, señaló, pero nueve ensayos aleatorios y controlados han demostrado que es mejor que el placebo, y que puede ayudar.
En el número del 15 de junio de 2007 de American Journal of Cardiology se publicó un metaanálisis del tratamiento con magnesio para el tratamiento agudo de la fibrilación auricular rápida.
Dolor torácico
Cuando vea a un paciente con dolor torácico inexplicable y un dímero D elevado, piense en una disección aórtica. Dos estudios de 2006 y un nuevo documento de este año han demostrado que el dímero D elevado es extremadamente sensible para la disección aórtica, y que un dímero D más alto se correlaciona con una mayor mortalidad.
Los siguientes tres estudios sobre el dímero D cambiaron la práctica del Dr. Hagman:
- un meta-análisis en la edición de mayo de 2008 del Journal of Emergency Medicine.
- un estudio publicado en el número de junio de 2006 de Heart.
- un artículo publicado en el número de mayo de 2006 de Critical Care Medicine
Dependencia Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) Grave
Un nuevo ensayo aleatorio y controlado en el que se analizaba si un ciclo de cinco días de prednisolona intravenosa u oral funcionaba mejor para los pacientes con EPOC ingresados con exacerbaciones descubrió que los esteroides orales funcionan igual de bien. Como resultado, el Dr. Hagman está intentando ahora utilizar esteroides orales en estos pacientes.
Ver un artículo publicado en el número de diciembre de 2007 de Chest.