Espondiloartropatía inflamatoria
Espondiloartropatía es un término utilizado para un grupo de trastornos artríticos inflamatorios en los que destaca la afectación de las entesis espinales (inserciones ligamentosas) (Thomson e Inman, 1990). En los seres humanos, estos trastornos incluyen la espondilitis anquilosante, la artritis reactiva postinfecciosa, el síndrome de Reiter (uretritis postreactiva, conjuntivitis y artritis), la artritis psoriásica y la artritis asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal (Thomson e Inman, 1990; Mielants et al., 1991; El-Khoury et al., 1996). Aunque la columna vertebral se ve comúnmente afectada, estos trastornos suelen estar asociados a la artritis que afecta a las articulaciones sinoviales, especialmente a las sacroilíacas (Thomson e Inman, 1990). Según los estudios esqueléticos, la espondiloartropatía parece estar muy extendida entre las especies de mamíferos (Rothschild y Woods, 1992b; Rothschild et al., 1993, 1994, 1997; Rothschild y Rothschild, 1994). Muchas especies, como los osos, las hienas y los elefantes, son susceptibles de sufrir este trastorno. Los primates del Viejo Mundo, como el gorila (Rothschild y Woods, 1989), el gibón, el chimpancé, el orangután, el babuino, el mono Diana y el macaco rhesus (Sokoloff et al., 1968; Nall y Bartels, 1973; Rothschild y Woods, 1991, 1992b, 1992c; Swezey et al, 1991; Rothschild y Rothschild, 1996; Rothschild y Woods, 1996; Rothschild et al.,1997; Rothschild, 2005; Rothschild y Rühli, 2005a, 2005b) y primates del Nuevo Mundo como el tití (Callithrix jacchus) (Rothschild, 1993a) pueden verse afectados. Dentro de una especie como el gorila, la distribución anatómica de la espondloartropatía puede variar en las distintas subespecies. Esto sugiere diferencias en la etiología de la enfermedad que podrían estar relacionadas con las diferencias de hábitat (Rothschild, 2005; Rothschild et al., 2005b).
Se ha sugerido que la espondiloartropatía es particularmente prevalente en especies grandes como los primates, pero, si es así, la etiopatogenia de esta observación sigue siendo oscura (Nunn et al., 2007) La espondiloartropatía parece ser especialmente frecuente entre las poblaciones de babuinos contemporáneos salvajes y en cautividad (Rothschild y Rothschild, 1996) y su frecuencia ha aumentado en los grandes simios, los babuinos y los monos rhesus (Rothschild, 2005). Esto sugería la presencia de un nuevo factor patógeno en el entorno y una posible predisposición genética. Sin embargo, estudios más recientes sobre la etiología de la artritis reactiva/espondiloartropatía en tres subespecies de Pan, incluido Pan paniscus, el bonobo sexualmente promiscuo (antes conocido como chimpancé pigmeo), han llevado a la conclusión de que los patrones de espondiloartropatía específicos del hábitat probablemente no se deban a la transmisión sexual de un agente infeccioso, sino a la exposición diferencial a patógenos bacterianos infecciosos relacionados con la enteritis, como Shigella o Yersinia (Rothschild y Rühli, 2005a).
En humanos, el marcador de histocompatibilidad HLA-B27 está asociado, aunque no exclusivamente, con la predisposición a la espondilitis anquilosante. En los monos rhesus, puede desarrollarse una artritis reactiva en ausencia de una molécula similar al HLA-B27 (Urvater et al., 2000). Los gorilas con espondiloartropatía expresan una molécula MHC de clase I que difiere estructuralmente del HLA-B27, pero ambas moléculas se unen a péptidos que contienen arginina de forma similar (Urvater et al., 2001). Es común a los pacientes con espondiloartropatía una mayor reactividad a los antígenos bacterianos (Repo et al., 1990) y clamidiales (Rahman et al., 1992). Esta reacción exagerada a las lesiones afecta preferentemente a las respuestas inflamatorias de los neutrófilos y a la actividad de los linfocitos T (Repo et al., 1990; Toussirot et al., 1994). Es probable que múltiples agentes etiológicos induzcan esta actividad inflamatoria anormal. Además de los factores genéticos, hay que tener en cuenta la infección vírica crónica, incluido el virus de la inmunodeficiencia (Mijiyawa, 1993). De especial interés para la espondiloartropatía de los primates no humanos es la asociación de la espondiloartropatía humana y la artritis reactiva después de una enterocolitis bacteriana Gram-negativa. La enterocolitis bacteriana es un trastorno enzoótico común entre los primates no humanos, tanto en poblaciones cautivas como salvajes (Paul-Murphy, 1993; Raphael et al., 1995). Al igual que con los humanos, es razonable sugerir que una parte de la población de primates no humanos tiene una reactividad inflamatoria exagerada a los antígenos bacterianos. Se cree que la distribución espinal y sacroilíaca preferente de esta enfermedad está relacionada con el rastreo de antígenos bacterianos o clamidiales desde los lugares de la inflamación intestinal o uretral hasta las inserciones de los ligamentos en las vértebras. Sin embargo, la proximidad de la inflamación a la columna vertebral puede no ser un requisito obligatorio. La poliartritis y la entesopatía osificante pueden inducirse en ratas utilizando la inyección de colágeno tipo II en la almohadilla del pie como agente patógeno (Gillet et al., 1989). Las principales características de la inflamación espondiloartrítica son su persistencia a baja intensidad y la inducción de la formación de hueso nuevo. Las lesiones erosivas y las lesiones articulares parecen estar relacionadas con la hiperplasia de las células sinoviales y la liberación de citoquinas, mientras que el crecimiento de osteofitos y el proceso final de anquilosis deben considerarse como un proceso de reparación exagerado a la inflamación crónica.
Smith et al. intentaron inducir experimentalmente una artritis reactiva en macacos rhesus mediante la inyección intraarticular de organismos de Bedsonia aislados de la articulación de un paciente con síndrome de Reiter. Sin embargo, sólo se observó una artritis limitada y local en la articulación inyectada (Smith et al., 1973).
La espondiloartropatía crónica produce una deformidad fija visible de la columna dorsal (Figuras 13.12 y 13.13). En el examen macroscópico, el hallazgo más típico de la espondiloartropatía es la osteofitosis que se desarrolla en las caras laterales de los cuerpos vertebrales. La extensión y coalescencia de los osteofitos da lugar a la anquilosis. La anquilosis puede afectar a otras articulaciones, especialmente a las sacroilíacas. Acompañando a la anquilosis, tanto en la columna vertebral como en las articulaciones periféricas, puede observarse una artritis erosiva que consiste en la alteración de la superficie ósea y articular de los márgenes articulares en los lugares de inserción de los ligamentos (entesis). Microscópicamente, en las zonas de enfermedad activa, puede observarse una reacción inflamatoria mixta aguda y crónica formada por neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas (Sokoloff et al., 1968; Cawley et al., 1972; Agarwal et al., 1990). Estas células están presentes en un tejido conectivo fibroso suelto con vasos sanguíneos capilares prominentes. Cuando las articulaciones sinoviales están afectadas, se observa una hiperplasia de las células de revestimiento sinovial. De forma similar a la artritis reumatoide, puede verse sinovia en el borde anterior de las erosiones que invaden el margen articular.
La susceptibilidad de los primates no humanos tanto a la espondiloartropatía como a la enterocolitis crónica sugiere que estos animales son especialmente adecuados para el desarrollo de un modelo de enfermedad. Un modelo de este tipo podría conducir a una mejor comprensión de la espondiloartropatía en el ser humano. Los intentos experimentales de desarrollar tales modelos con antígenos bacterianos o clamidiales se superponen a los modelos propuestos para la artritis reumatoide. Estos modelos se discutirán más adelante en este capítulo.