US Pharm. 2008;33(4):12-15.
Las erupciones cutáneas son omnipresentes en la población estadounidense, siendo uno de los motivos más comunes de visitas a la farmacia y al médico. Esto se debe a que las erupciones pueden ser causadas por muchos problemas no alérgicos, pero también por la exposición a miles de productos químicos y otras sustancias, así como por docenas de otros diagnósticos. La dermatitis provoca más de siete millones de visitas al médico al año y más de 430.000 visitas ambulatorias al hospital.1 Los pacientes que optan por el autotratamiento no están incluidos en estos totales, pero sin duda abarcan millones más.
Las principales categorías de dermatitis
Varias etiologías son responsables de la mayoría de los casos de dermatitis. Los farmacéuticos deben conocer a fondo cada una de ellas.
Contacto alérgico: Esto requiere una sensibilización, con una dermatitis que se produce en la reexposición. Por lo tanto, los individuos no sensibilizados no reaccionarán al posible alérgeno, mientras que las personas previamente sensibilizadas pueden reaccionar violentamente. Los pacientes pueden reaccionar a los productos químicos con los que se fabrican los zapatos o las gafas, a los cosméticos, a las fragancias, a las soluciones de limpieza, a la joyería barata, a la ropa, a las plantas, a los apósitos para heridas, al tabaco y a prácticamente miles de otras sustancias.2-10 Las lesiones suelen ser vesiculares, con un prurito intenso. Los pacientes más propensos a este problema son los que entran frecuentemente en contacto con sustancias extrañas, como los peluqueros.11,12 La dermatitis de contacto alérgica puede ser autotratable con productos de venta sin receta, a no ser que el paciente requiera ser derivado debido a problemas de complicación (ver Guía de Tratamiento de la Dermatitis).
Contacto irritante: La dermatitis de contacto irritante (DCI) se produce cuando la piel está sometida a una irritación mecánica o química que daña directamente el tejido, y es responsable de alrededor del 80% de los casos de dermatitis de contacto.13 La DCI puede diferenciarse de la dermatitis de contacto alérgica en varios aspectos: 1) los síntomas suelen comenzar entre minutos y horas después de la exposición; 2) el dolor, el ardor, el escozor y la incomodidad suelen ser más molestos que el prurito; 3) las máculas rojas, la hiperqueratosis y las fisuras son más comunes que las vesículas; y 4) la epidermis aparece vidriada o escaldada.13 Dado que la DIC no es alérgica, todas las personas que sufren un traumatismo similar pueden padecer la dermatitis resultante.13 La DIC puede producirse por lavarse las manos con demasiada frecuencia, ya que los detergentes comprometen la barrera lipídica natural de la piel. La DIC también es frecuente en pacientes de cualquier edad que se lamen repetidamente los labios. El farmacéutico puede descubrir que el paciente ha realizado actividades peligrosas que han expuesto la piel a productos químicos irritantes como ácidos y bases (por ejemplo, limpieza de baterías de coche, uso de limpiadores potentes). El farmacéutico debe aconsejar a estos pacientes que eviten una mayor exposición al irritante siempre que sea posible. Si la piel está muy dañada, es prudente remitirla al médico. En caso de irritación leve, los protectores como la vaselina pueden ayudar a que la piel vuelva a la normalidad.
Atopía: Se trata de una afección inflamatoria crónica que se desarrolla debido a un defecto genético subyacente, pero que se exacerba por la exposición a irritantes o alérgenos ambientales.14,15 A menudo coexiste con el asma y la rinitis alérgica.15 La afección está aumentando rápidamente su prevalencia. En los últimos 30 años, se ha convertido en dos o tres veces más común.16 Afecta a entre el 15% y el 20% de los niños pequeños, por lo que es muy probable que se pregunte al farmacéutico sobre el tratamiento.14 Las lesiones son placas rojas con secreción serosa, que a menudo presentan excoriaciones infectadas secundarias por el rascado repetido.17 Las localizaciones más comunes son las mejillas, las nalgas y las zonas de flexión, como las rodillas y los codos.18 La afección se resuelve espontáneamente en aproximadamente el 40% de los niños al comienzo de la adolescencia.15 Sin embargo, persiste en el 1% al 3% de los adultos.16 El tratamiento incluye inmunomoduladores tópicos, esteroides tópicos y otros tratamientos sistémicos.15 Por este motivo, es mejor que el farmacéutico remita a los pacientes a un dermatólogo.
Causas específicas de dermatitis
Hay algunas causas específicas de dermatitis que el farmacéutico puede reconocer. Algunas son típicas de la dermatitis alérgica de contacto, mientras que otras son de etiología irritante.
Post-piercing: Los pacientes pueden informar de dermatitis después de un piercing. En estos casos, la causa puede ser una dermatitis alérgica de contacto inducida por el níquel, el oro o el cobalto de las joyas insertadas en la abertura corporal artificial.19 Se debe aconsejar al paciente que acuda a un médico para que inspeccione la(s) herida(s) creada(s) artificialmente y recomendarle que se quite las joyas hasta que se resuelva el problema.
Post-tatuaje: El farmacéutico comunitario al que se le pregunte por la dermatitis debe preguntar si se trata de una zona que se puede ver. Si es así, el farmacéutico debe inspeccionar el lugar para detectar la presencia de un tatuaje. Los pacientes pueden desarrollar una dermatitis de contacto alérgica a los pigmentos inyectados que se utilizan en los tatuajes permanentes.20 Estos pacientes deben ser remitidos a una revisión médica para determinar si también pueden existir otros problemas (por ejemplo, infección, rechazo inmunológico del tatuaje). Los pacientes también suelen ser alérgicos a los tatuajes temporales de henna, que suelen implicar la aplicación tópica de productos químicos adicionales como aceites esenciales, café, té, índigo u otros alérgenos.21 Este tipo de reacción local a los productos químicos aplicados tópicamente puede remitir gradualmente y puede beneficiarse de la aplicación a corto plazo de productos sin receta.
Incontinence: Algunos pacientes son incontinentes o cuidan a un cónyuge/padre incontinente. Pueden preguntar al farmacéutico sobre la dermatitis que se produce en las zonas que están en contacto con la orina y las heces.22 La etiología es prácticamente idéntica a la de la dermatitis del pañal, siendo un tipo de dermatitis de contacto irritante. Los cambios en el pH de la piel bajo las prendas oclusivas para la incontinencia de adultos permiten que las enzimas fecales de las heces dañen la piel. Si la piel se rompe, se debe consultar a un médico para evaluar una posible infección bacteriana o fúngica. La prevención consiste en eliminar la orina y las heces de la piel lo antes posible y aplicar pomadas de barrera con propiedades protectoras (es decir, vaselina).
Inducida por insectos: El farmacéutico debe preguntar al paciente con una erupción sobre la actividad reciente al aire libre y la posible exposición a garrapatas, lo que indica una posible enfermedad de Lyme o fiebre maculosa de las Montañas Rocosas. La erupción puede ser el típico eritema migratorio de la enfermedad de Lyme causado por la picadura de una garrapata; esta lesión puede ser de color rojo sólido o puede presentarse con una apariencia de ojo de buey, con uno o más anillos alrededor de un punto central, de unos diez centímetros de diámetro.23 La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas suele comenzar de dos a 14 días después de la picadura de una garrapata, con una fiebre de más de 38 grados, seguida de una erupción después de tres a cinco días. La erupción se compone de máculas de color rosa/rojo que comienzan en las muñecas y los tobillos, pasando a las palmas de las manos y las plantas de los pies y, finalmente, afectando a las partes proximales de los brazos, las piernas y el tronco.24 Una erupción que empeora con prurito, urticaria, pápulas, vesículas y manchas excoriadas puede indicar sarna.25 Estas tres erupciones debidas a insectos no son dermatitis de contacto y deben remitirse inmediatamente al médico.
Inducida por medicamentos: Se debe preguntar a los pacientes si se han aplicado recientemente algún medicamento tópico en la zona. La neomicina es uno de los principales infractores, sobre todo debido a que los pacientes suelen elegir «antibióticos triples» (por ejemplo, Neosporin) en lugar de pomadas de bacitracina/polimixina menos alergénicas (por ejemplo, Polysporin).13 Sin embargo, los pacientes pueden ser alérgicos a una amplia variedad de otros medicamentos tópicos. Si la medicación es un producto de prescripción, se debe aconsejar al paciente que consulte al prescriptor para que le aconseje sobre la mejor vía a seguir. Si un producto de venta libre es una posible causa (por ejemplo, un protector solar específico), el farmacéutico puede sugerir un producto alternativo con diferentes ingredientes.
Pautas de tratamiento para la dermatitis
Cuando la dermatitis es autotratable, el farmacéutico puede guiarse en las recomendaciones de autocuidado por varias reglas generales. Los pacientes deben ser remitidos si la dermatitis persiste durante más de siete días, parece remitir y luego empeora, cubre una gran parte del cuerpo, causa un prurito severo o se encuentra en un lugar difícil de cuidar (por ejemplo, áreas periorbitales, conjuntiva, fosas nasales internas, canal ótico, vagina). No deben recomendarse productos de venta libre si el paciente tiene menos de 2 años de edad. Los pacientes con urticaria deben ser remitidos si la urticaria tiene un color inusual, está amoratada, presenta ampollas o no pica.
Analgésicos externos
Se trata de un grupo dispar de productos de distinto grado de seguridad y eficacia. La mayoría están etiquetados para el alivio del dolor y/o el picor causado por irritaciones o erupciones cutáneas menores, como las causadas por picaduras de insectos, o por hiedra, roble y zumaque venenosos.26
Anestésicos locales: Estos anestesian los receptores del dolor/picazón para aliviar las molestias de la erupción. Se encuentran en productos como Itch-X Gel (alcohol bencílico, pramoxina), Americaine Aerosol (benzocaína) y Dermoplast Hospital Strength Spray (benzocaína, mentol).26
Contrairritantes: El alcanfor, el mentol y el salicilato de metilo también alivian el dolor y el picor de las erupciones. Se encuentran en el gel antipicor Band-Aid (alcanfor), la crema antipicor Gold Bond Medicated (mentol, pramoxina) y el aplicador Sting-Kill (benzocaína, mentol).26
Antihistamínicos: Los antihistamínicos tópicos también producen cierto grado de anestesia local, pero la difenhidramina (por ejemplo, Benadryl Crema, Gel, Spray) ha sido el centro de la preocupación de la FDA debido al riesgo de psicosis tóxica cuando se utiliza en la varicela, la hiedra venenosa y las quemaduras solares, especialmente en pacientes pediátricos. Por esta razón, las etiquetas advierten contra el uso en la varicela, el sarampión, las ampollas o las áreas extensas de la piel sin el consejo del médico. Las etiquetas también advierten contra el uso simultáneo con cualquier otra forma de difenhidramina, incluso las formas de dosificación oral.26
Hidrocortisona: Las cremas o pomadas tópicas de hidrocortisona al 1% alivian el picor y la inflamación de las erupciones. Los productos incluyen Cortaid, Cortizone, Lanacort y Aveeno Anti-Itch Cream.26
Protectores: Los protectores de la piel alivian la irritación y el picor menores proporcionando una barrera mecánica contra los estímulos dañinos o molestos. Incluyen vaselina (por ejemplo, Vaseline) y avena coloidal (por ejemplo, Aveeno Skin Relief Bath Treatment). Los analgésicos externos y los anestésicos locales suelen comercializarse como pomadas con un vehículo de vaselina, que proporciona beneficios protectores adicionales.26
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