Eritema marginal y fiebre reumática
El eritema marginal es una forma distintiva de eritema anular que se produce en el tronco (especialmente en el abdomen) y en las extremidades proximales de los pacientes con fiebre reumática activa.172,173 Se observa con más frecuencia en los niños que en los adultos con fiebre reumática, pero aún así sólo se da en el 6% de los niños afectados.174 La aparición del eritema marginal suele ser posterior a la aparición de la artritis migratoria en unos días, pero a veces también puede producirse muchos meses después de la carditis.
Las lesiones, que a menudo pasan desapercibidas, son máculas o pápulas rosadas evanescentes que se desvanecen centralmente en unas horas o varios días, dejando un centro pálido o a veces pigmentado. Se extienden rápidamente formando anillos o segmentos de anillos no pruriginosos con bordes elevados reticulares, policíclicos o serpiginosos y pueden reaparecer en cultivos en diferentes zonas. Las lesiones suelen verse más fácilmente por la tarde, y la coalescencia de las lesiones policíclicas suele dar lugar a un aspecto característico de alambre de pollo. El calentamiento suave de la piel tiende a mejorar la visualización de las lesiones pálidas o apenas perceptibles. Aunque la erupción rara vez dura más de varias semanas, ocasionalmente puede reaparecer a intervalos esporádicos durante varios meses o años.
El eritema marginal presenta un cuadro clínico que se asemeja característicamente a una variedad de dermatosis, como la urticaria, el eritema multiforme y otros eritemas figurados transitorios.175 A diferencia de la erupción característica de la artritis idiopática juvenil (véase el capítulo 22), las lesiones del eritema marginal son más grandes, se extienden de forma centrífuga con aclaramiento central y se limitan al tronco y a veces a las extremidades proximales. Las características histológicas de un infiltrado neutrofílico perivascular en la dermis papilar ayudan al diagnóstico.
Las características asociadas más comunes son carditis (76-93% de los pacientes), fiebre (62%), insuficiencia cardíaca congestiva (44%) y artritis (39-53% de los pacientes). La corea de Sydenham es poco frecuente. Aproximadamente el 2% de los pacientes presentan lesiones urticariales sin anillos anulares176 y hasta el 2% tienen nódulos subcutáneos, que suelen ser una manifestación tardía. Los nódulos de la fiebre reumática son más pequeños que los observados en la artritis idiopática juvenil y suelen desaparecer en un mes. Suelen aparecer en forma de cultivos, se distribuyen de forma simétrica, no son sensibles y se palpan más fácilmente que se ven, por lo que requieren una búsqueda cuidadosa. La diferenciación de los nódulos subcutáneos de la fiebre reumática de los nódulos reumatoides y del granuloma anular no es posible por razones clínicas o histológicas únicamente, y requiere la presencia de otras características.
Los criterios actualmente aceptados para el diagnóstico de la fiebre reumática incluyen dos manifestaciones mayores o una menor y evidencia de enfermedad estreptocócica del grupo A reciente. Las manifestaciones mayores incluyen eritema marginal, carditis, poliartritis, corea y nódulos subcutáneos. Las manifestaciones menores incluyen fiebre, artralgias, fiebre reumática o cardiopatía reumática previas, leucocitosis, velocidad de eritrosedimentación elevada o proteína C reactiva positiva, e intervalo PR prolongado. También se ha descrito un eritema marginal típico en un paciente con psitacosis.177