Abstract
Antecedentes. Examinar los resultados del tratamiento de la enfermedad de Paget extramamaria (EMPD) en población china. Método. Entre 1990 y 2010, se revisaron los pacientes tratados por EMPD. Los datos se analizaron de forma retrospectiva. Resultados. Cuarenta y ocho pacientes fueron tratados mediante resección quirúrgica. La tasa de recidiva local fue del 14,6%. Los defectos postresección se repararon mediante cierre primario (8,3%), injerto de piel de espesor parcial (72,9%) o colgajos locales/regionales (18,8%). Se encontró invasión dérmica en 9 pacientes (18,8%). Siete pacientes (14,6%) desarrollaron metástasis en los ganglios linfáticos regionales (al mismo tiempo que la cirugía, después de la cirugía), y 3 pacientes (6,3%) tuvieron metástasis sistémicas después de la cirugía. La presencia de invasión dérmica se asoció con una incidencia significativamente mayor de ganglios linfáticos regionales y metástasis sistémicas. La incidencia de malignidad interna asociada fue del 8,3%. Conclusiones. La base del tratamiento de la EMPD es la cirugía. La invasión dérmica patológica aumenta la posibilidad de metástasis en los ganglios linfáticos regionales y en el sistema. La asociación con la malignidad interna justifica el examen endoscópico preoperatorio en todos los pacientes.
1. Introducción
La enfermedad de Paget extramamaria es un carcinoma intraepidérmico poco frecuente de la piel con glándulas apocrinas. Los lugares anatómicos más frecuentemente afectados son el escroto, el pene, la vulva y la región perineal y perianal. Se han descrito otros lugares raros de afectación, como los párpados, la axila y el conducto auditivo externo. Se han descrito casos en los que la EMPD ectópica se produce en zonas desprovistas de glándulas apocrinas, pero son extremadamente raros.
En la mayoría de los casos, la enfermedad se limita a la epidermis. Sin embargo, es bien sabido que la EMPD tiene el potencial de invasión dérmica . Además, su asociación con neoplasias internas subyacentes sigue siendo una de las características más interesantes de la enfermedad. Los datos de la literatura proceden únicamente de pequeñas series y de informes de casos, especialmente en pacientes chinos.
2. Materiales y métodos
Entre junio de 1990 y junio de 2010, se revisaron todos los pacientes con EMPD, tratados por la División de Cirugía Plástica y Reconstructiva del Departamento de Cirugía del Hospital Queen Mary. El diagnóstico se confirmó mediante el examen histológico de las muestras de biopsia por incisión. Se realizó un examen ecográfico de las cuencas de drenaje linfático regional en todos los pacientes antes de la cirugía, y cualquier linfadenopatía sospechosa se investigaría mediante citología por aspiración con aguja fina. Se prestó especial atención a los síntomas de posibles neoplasias gastrointestinales y urogenitales asociadas. Se realizó un examen endoscópico de rutina antes de la operación para descartar la malignidad subyacente.
Todos los pacientes fueron tratados mediante resección quirúrgica bajo anestesia general. Las lesiones con bordes bien definidos se resecaron con márgenes de 2 cm. Para aquellos tumores con bordes indistintos, se tomaron márgenes de resección de 3 cm. Se utilizó la técnica de sección congelada intraoperatoria en todos los pacientes para confirmar la eliminación de los márgenes, y la resección continuará hasta que todos los márgenes de resección sean negativos. Las heridas resultantes se repararon mediante un cierre primario, un injerto de piel de espesor dividido o una reconstrucción con colgajo local/regional, según se indicara. La extirpación de los ganglios linfáticos regionales sólo se realizó cuando había una metástasis linfática probada citológicamente. En el postoperatorio, todos los pacientes fueron sometidos a un seguimiento regular en la consulta externa por cirujanos experimentados para detectar posibles recidivas locorregionales o metástasis sistémicas.
Los datos se recogieron de las historias clínicas y se analizaron retrospectivamente. Los análisis estadísticos se realizaron con el Statistical Package for the Social Sciences (Windows versión 18.0). Un valor < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.
3. Resultados
Entre junio de 1990 y junio de 2010, se nos remitieron 48 pacientes para el tratamiento de la EMPD. Entre ellos, 41 eran hombres y 7 mujeres. La edad en el momento de la presentación oscilaba entre los 51 y los 89 años, con una edad media de 70 años. El síntoma de presentación más frecuente fue la lesión cutánea eritematosa (), seguida de la ulceración (), el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos inguinales () y la masa cutánea (). Las regiones de afectación incluyeron la zona penoscópica (), la región perianal/perineal (), la axila () y la pared abdominal superior (). Todos los pacientes acudieron inicialmente a médicos de cabecera, dermatólogos o urólogos, y sólo en 2 de ellos el diagnóstico fue correcto y se nos remitió inmediatamente. El resto de los pacientes fueron diagnosticados erróneamente de otras afecciones dermatológicas hasta que la posterior biopsia de la lesión reveló el verdadero diagnóstico. El diagnóstico erróneo más frecuente fue el eczema (82%), seguido de la dermatitis de contacto (12%), la infección fúngica (5%) y la enfermedad de Bowen (1%). La duración de la demora antes de realizar el diagnóstico correcto osciló entre 6 y 48 meses, con una mediana de 10 meses.
La cirugía se realizó bajo anestesia general. Todas las lesiones cutáneas fueron extirpadas hasta que el examen por sección congelada de todos los márgenes de resección fue negativo. Un paciente tenía linfadenopatía metastásica en la ingle y se realizó una disección simultánea de los ganglios linfáticos. El cierre primario del defecto cutáneo sólo se consiguió en el 8,3% de las operaciones. Se requirió la reconstrucción mediante injertos de piel de espesor parcial en el 72,9% y colgajos locales/regionales en el 18,8% de los casos.
Observamos 5 ocasiones (10,4%) en las que los informes iniciales de las secciones congeladas fueron negativos pero los resultados posteriores de las secciones de parafina finales fueron positivos. Se ofrecieron nuevas reexcisiones, pero sólo uno de nuestros pacientes aceptó la reoperación. Los cuatro pacientes restantes desarrollaron una recidiva local posteriormente, mientras que el paciente operado permaneció libre de enfermedad después de la cirugía.
La tasa global de recidiva local fue del 14,6%. Todos ellos fueron tratados mediante rescate quirúrgico. El tiempo para desarrollar la recidiva local oscila entre 10 y 60 meses, siendo la mediana de 24 meses. Hubo una relación estadísticamente significativa entre la recidiva local y los márgenes de resección positivos en la cirugía inicial (). Sin embargo, no se asoció con una menor supervivencia ().
Se encontró que nueve pacientes (18,8%) tenían evidencia histológica de invasión dérmica. Sin embargo, la enfermedad invasiva no se asoció con una mayor probabilidad de recurrencia local ().
Siete pacientes (14,6%) desarrollaron metástasis en los ganglios linfáticos regionales, entre los cuales, seis tienen las lesiones primarias que muestran evidencia histológica de invasión dérmica. Un paciente tenía metástasis ganglionares en el momento de la presentación, mientras que el resto desarrolló metástasis linfáticas después de la cirugía inicial. A todos se les practicó una disección de los ganglios linfáticos, excepto a un paciente al que se le detectó también una metástasis sistémica. Cuatro pacientes con metástasis linfáticas murieron finalmente a causa de la enfermedad. Hubo una relación estadísticamente significativa entre la metástasis en los ganglios linfáticos y la invasión dérmica () así como la mortalidad por la enfermedad ().
Tres pacientes (6,7%) desarrollaron metástasis sistémicas (hígado, hueso). A uno de ellos se le detectó afectación de los ganglios linfáticos regionales así como múltiples metástasis hepáticas un año después de la cirugía inicial, y los 2 pacientes restantes desarrollaron metástasis óseas 3 años después del tratamiento inicial. Todos ellos fallecieron posteriormente a causa de la enfermedad. La relación entre la metástasis sistémica y la invasión dérmica alcanzó significación estadística ().
Seis pacientes (metástasis ganglionar, ; metástasis sistémica, ; metástasis ganglionar y sistémica, ) de nuestra serie murieron finalmente de la enfermedad, y todos ellos tenían tumores que mostraban invasión dérmica. La mortalidad de los pacientes con invasión dérmica fue del 66,7%. En la tabla 1 se resume la relación entre la invasión dérmica y la recidiva local tras la cirugía, así como la metástasis ganglionar/sistémica y la mortalidad debida a la enfermedad.
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Cuatro pacientes (8,3%) presentaban neoplasias internas asociadas en el momento de la exploración de la lesión cutánea. Dos pacientes presentaban una EMPD perianal, y en la colonoscopia se encontró un carcinoma de colon. Se realizó una escisión amplia de la lesión perianal junto con una colectomía. El resto de los pacientes presentan EMPD penoscrotal, y el carcinoma de próstata se confirmó mediante biopsia transrectal. Se realizó la escisión de la lesión cutánea y la prostatectomía. Sin embargo, uno de ellos desarrolló metástasis ósea 3 años después y posteriormente falleció a causa de la enfermedad. En ninguno de nuestros pacientes se diagnosticó una neoplasia interna tras la investigación inicial.
4. Discusión
La enfermedad de Paget extramamaria es un adenocarcinoma intraepitelial poco frecuente. Fue descrita originalmente por Crocker en 1888 , catorce años después de que Sir James Paget describiera la enfermedad de Paget mamaria . Se produce en zonas del cuerpo donde hay glándulas apocrinas (Figura 1). Clínicamente suele simular afecciones dermatológicas inflamatorias benignas, por lo que no es infrecuente que se retrase el diagnóstico hasta que una biopsia incisional posterior confirme la verdadera identidad de la lesión. Según la literatura, el retraso puede ser de hasta 5-10 años. La mediana del tiempo de retraso antes de la remisión en nuestra serie es de 10 meses. Esto subraya la necesidad de que los médicos de atención primaria conozcan la enfermedad, especialmente en el caso de las lesiones que se producen en las regiones de alto riesgo y que no responden al tratamiento tópico. Debe realizarse una biopsia de cualquier lesión sospechosa para poder remitirla a cirujanos experimentados de forma precoz.
(Izquierda) EMPD de la región penoscrotal. (Derecha) EMPD de la axila. La enfermedad suele presentarse como una lesión eritematosa y «exudativa», que a menudo imita las afecciones dermatológicas inflamatorias benignas, como el eczema.
La resección quirúrgica completa es el tratamiento de elección. El cierre primario del defecto resultante sólo es posible en el 8,3% de las ocasiones (Figura 2). La mayoría de las heridas requirieron una reconstrucción mediante un injerto de piel (figura 3) o un colgajo local/regional (figura 4). La extensión de la resección quirúrgica se guía por la técnica de congelación intraoperatoria. Sin embargo, no siempre es fiable. Hay un informe que muestra que las células tumorales aisladas pueden extenderse mucho más allá de la zona de demarcación visible en un patrón irregular . Hemos observado 5 ocasiones (10,4%) en las que hay discrepancia entre la sección congelada y los resultados finales de la sección de parafina. Esto puede explicarse por el hecho de que el diagnóstico correcto a menudo sólo puede alcanzarse tras una cuidadosa evaluación de la morfología con la ayuda de un panel de marcadores inmunohistoquímicos. Mejoramos nuestra técnica de recogida de muestras de secciones congeladas enviando un anillo continuo de tejido en la periferia y también una capa completa de tejido en la base del defecto quirúrgico, reduciendo así la posibilidad de error en el muestreo. Otras técnicas, como la cirugía micrográfica de Mohs, pueden ayudar a mejorar la precisión de la cartografía de la enfermedad.
(Izquierda) Pequeño tumor que afecta a la región penoscrotal. La lesión fue extirpada con márgenes de 2 cm. (Derecha) El cierre primario del defecto resultante fue posible utilizando la piel escrotal redundante.
(Arriba, izquierda) Gran tumor que afecta a la región penoscópica. (Arriba, derecha) La resección curativa de la lesión requirió la escisión hasta el nivel de la corona del glande del pene. (Abajo, izquierda) El defecto resultante era demasiado grande para el cierre primario. (Abajo, derecha) El cierre del defecto se logró mediante la movilización de la piel de la parte superior del muslo, así como mediante un injerto de piel de grosor parcial sobre el cuerpo del pene.
(Arriba, a la izquierda) DPE que afecta a la región púbica. (Arriba, derecha) Tras la resección, el defecto resultante medía 10 × 12 cm con la rama púbica subyacente expuesta. (Abajo, izquierda) Se cosechó un colgajo de perforación anterolateral del muslo basado en las perforadoras que surgen de la rama descendente de la arteria femoral circunfleja lateral. El colgajo pasó a través de un túnel subcutáneo para alcanzar el defecto en la región púbica. (Abajo, derecha) El colgajo después de la inserción y el defecto del donante en el muslo izquierdo se cerraron principalmente.
La tasa de recidiva local en nuestra serie fue del 14,6%, que es comparable con el rango reportado del 21% al 61% en la literatura. La mediana de tiempo hasta la recidiva fue de 24 meses, con una recidiva 60 meses después de la cirugía inicial. Por lo tanto, es necesario un seguimiento a largo plazo después de la cirugía para detectar posibles recidivas.
Se sabe que un subgrupo de pacientes puede mostrar invasión dérmica. No está claro si estas formas son la misma enfermedad en diferentes etapas de desarrollo o representan entidades de enfermedad diferentes. En nuestra serie, nueve pacientes (18,8%) tienen evidencia de invasión dérmica en el examen histológico. Seis de ellos desarrollaron metástasis en los ganglios linfáticos regionales, y cuatro de ellos acabaron falleciendo a causa de la enfermedad. El paciente restante con enfermedad invasiva presentaba metástasis óseas y posteriormente falleció. El pronóstico de los pacientes con enfermedad invasiva fue malo, con una mortalidad del 66,7%. Hubo una relación estadísticamente significativa entre la invasión dérmica y la metástasis en los ganglios linfáticos regionales () y también la metástasis sistémica (). Esto no es difícil de entender, ya que la dermis alberga numerosos vasos linfáticos y sanguíneos, que proporcionan las vías para que las células tumorales hagan metástasis. Por otra parte, la invasión dérmica no aumenta el riesgo de recidiva local () en nuestra serie. Esto contradice los hallazgos de Lai et al. , que consideran que la recidiva local está directamente relacionada con la profundidad patológica de la invasión. Sin embargo, una resección quirúrgica inadecuada con afectación de los márgenes aumenta en gran medida la posibilidad de recidiva local (). Aunque la recidiva local no se asoció a una disminución de la supervivencia, es aconsejable realizar una nueva intervención quirúrgica para controlar los síntomas. Además, aún no se sabe con certeza si la enfermedad local recurrente de larga duración se transformará en una forma invasiva.
La EMPD puede estar asociada a un cáncer anal y colorrectal subyacente en el caso de las lesiones perianales y a neoplasias genitourinarias en el caso de las lesiones penoscrotales. La incidencia comunicada en la literatura occidental varía entre el 18% y el 37% . Sin embargo, parece que la incidencia de neoplasias asociadas en los asiáticos es sistemáticamente inferior a la de los caucásicos . La incidencia en nuestra serie fue del 8,3%. No obstante, como estas neoplasias internas pueden permanecer asintomáticas en el momento del diagnóstico de la lesión cutánea, debería realizarse un examen endoscópico rutinario antes de la cirugía. La endoscopia adicional y posterior puede ser necesaria sólo en un grupo seleccionado de pacientes con síntomas sospechosos.
5. Conclusiones
El diagnóstico precoz seguido de resección curativa y reconstrucción sigue siendo el tratamiento de elección para el EMPD. La invasión dérmica se asocia a un mal pronóstico. Aunque la asociación con una neoplasia interna subyacente parece ser menor en los asiáticos, debería realizarse un examen endoscópico preoperatorio rutinario en todos los pacientes y reservar la endoscopia de seguimiento para casos seleccionados con síntomas sospechosos.