Cuando Earle Helton, de 82 años, de Ipswich, MA, sufrió un derrame cerebral hace casi cuatro años, sus familiares no sabían qué esperar. ¿Recordaría su nombre? ¿Sería capaz de hablar? ¿Los reconocería?
Al final, las repercusiones de la apoplejía no fueron tan aterradoras como el delirio que desarrolló después en el hospital. El delirio es un estado fluctuante de alerta que puede ir acompañado de confusión. A veces, una persona con delirio puede ser combativa o incapaz de ser calmada por el personal del hospital.
«Mi marido es un hombre muy inteligente», explica Ginnie Helton, su esposa, también de 82 años. «Pero a los pocos días de estar en el hospital, empezó a alucinar, a cantar canciones extrañas y a crear elaborados escenarios de huida, incluso trepando por debajo de la estructura del colchón para tratar de encontrar una forma de salir del hospital. Se puso tan mal que el personal tuvo que atarle las manos a la cama»
Aunque el derrame cerebral le causó una ligera confusión -Earle tenía problemas para entender las preguntas y perdió parte de la visión, por ejemplo- no fue hasta que se le administró un fármaco antiepiléptico (DEA) que el delirio pareció instalarse.
Los expertos afirman que el delirio hospitalario es un problema común y poco reconocido, especialmente entre los pacientes de edad avanzada; aquellos con múltiples problemas médicos tienen un riesgo aún mayor. Según la doctora Angela Catic, profesora de medicina de la Facultad de Medicina de Harvard y directora de Servicios de Hospitalización y Educación Geriátrica del Centro Médico Beth Israel Deaconess de Boston (MA), hasta el 80 por ciento de los pacientes ancianos hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) desarrollan delirios. Y los pacientes de edad avanzada que se someten a una intervención quirúrgica corren un mayor riesgo, ya que cerca del 50 por ciento de estos pacientes desarrollan delirios en el postoperatorio.
«Hasta hace poco, pensábamos que el delirio era un inconveniente temporal que daba lugar a estancias hospitalarias más largas y a un aumento del tiempo de permanencia en un respirador», dice la doctora Ola Selnes, profesora de neurología en la Facultad de Medicina Johns Hopkins de Baltimore, MD, y miembro de la Academia Americana de Neurología (AAN). «Pero cada vez hay más pruebas de que un episodio de delirio puede no ser tan inofensivo como pensábamos».
Un estudio publicado en el New England Journal of Medicine en 2012 sugiere que el delirio puede provocar un deterioro cognitivo a largo plazo en algunos pacientes. Según el estudio, hasta el 46 por ciento de los 225 pacientes de cirugía cardíaca a los que se les diagnosticó delirio postoperatorio tenían menos probabilidades de recuperar su nivel anterior de funcionamiento hasta un año después de la cirugía.
Signos y síntomas del delirio
A pesar de la avalancha de nuevas investigaciones, es posible que muchos médicos, enfermeras y otros proveedores de atención médica aún no sean capaces de reconocer el delirio. A veces, pueden confundir las formas más leves de delirio con la demencia precoz, la depresión o incluso el comportamiento maníaco, explica el Dr. Selnes.
El signo que debe alertar al personal sanitario y a los cuidadores de la posibilidad de que se trate de un delirio es un cambio rápido en el estado mental, especialmente problemas de atención y concentración.
«La mayoría de los pacientes con delirio parecen tener un nivel de atención fluctuante, por lo que en un momento la persona puede estar alerta y consciente, pero minutos después puede estar confundida y desorientada», dice el Dr. Selnes. (Véase «Evaluación del delirio» más adelante.)
Cuando Earle experimentó el delirio, sabía su nombre y dónde vivía. Incluso hablaba con lucidez sobre uno de sus intereses intelectuales: la física cuántica. «En cierto modo, su cerebro parecía intacto», dice su esposa.
«El método de evaluación de la confusión (CAM) es un punto de partida para identificar el delirio», dice la doctora Jennifer Frontera, neurointensivista del Instituto Cerebrovascular de la Fundación Clínica Cleveland en Cleveland, OH. (Un neurointensivista es un médico de la unidad de cuidados intensivos especializado en neurología). «Pero los médicos siguen necesitando conocer el comportamiento y el pensamiento habituales del paciente», añade. Por ejemplo, si la persona jugaba regularmente al bridge antes de llegar al hospital pero dejó de poder jugar después de irse a casa, eso podría indicar la presencia de delirio.
Una forma de asegurarse de que el delirio no se pasa por alto es tener a un ser querido junto a la cama. Además de ayudar a reorientar al paciente, un cuidador puede alertar al personal sanitario si el paciente parece estar confuso.
«Earle siempre ha sido muy exigente con el cepillado y el uso del hilo dental», dice Helton, «pero no estaba haciendo ninguna de las dos cosas. Yo estaba allí todos los días haciendo esas cosas por él, e informaba a sus enfermeras de que algo iba mal». También escribió notas en la pizarra de la habitación para avisar al personal de las necesidades y el estado mental de su marido.
Causas del delirio
El delirio es tanto un diagnóstico como un síntoma. Como diagnóstico, no indica la causa subyacente del problema, como una infección o un nivel bajo de sodio, pero sí indica un mal funcionamiento cerebral grave. Como síntoma, el delirio tiene diversas causas, desde los efectos persistentes de la anestesia y el dolor postoperatorio hasta los efectos secundarios de la medicación y los trastornos del sueño. Pero los expertos coinciden en que el factor de riesgo más importante para el delirio es la edad avanzada.
«La edad cronológica por sí misma no es el problema, pero cuanto mayor es una persona, más probable es que tenga afecciones como diabetes, presión arterial alta (hipertensión), colesterol alto (hipercolesterolemia) y un accidente cerebrovascular previo, todo lo cual predispone a una persona a desarrollar delirio», dice el Dr. Selnes. Los pacientes de edad avanzada también son más propensos a tener problemas cognitivos debido a la demencia, la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson, así como deficiencias sensoriales (como problemas de audición o visión), que también aumentan el riesgo de desarrollar delirio.
Además, el delirio puede desarrollarse después de una intervención quirúrgica o como resultado de un traumatismo, convulsiones, insuficiencia orgánica, infección, incluso deficiencias o desequilibrios nutricionales.
«Cuando un paciente de edad avanzada toma varios medicamentos y tiene un deterioro cognitivo leve, basta con algo como una infección del tracto urinario para que caiga en el delirio», dice el Dr. Catic.
Tener un dolor insuficientemente tratado puede exponer a las personas a un riesgo significativo de delirio, pero también lo puede hacer el hecho de tomar múltiples medicamentos.
«Si un paciente toma más de cinco medicamentos, es una señal de alarma de delirio», dice el Dr. Selnes. De hecho, hasta el 40 por ciento de los delirios se deben en parte a la medicación.
«Si notamos un cambio en el pensamiento y el comportamiento de alguien y sospechamos que se trata de un delirio, una de las primeras cosas que hacemos es revisar la lista de medicamentos del paciente», dice el Dr. Catic. «Casi cualquier clase de medicamento, desde los somníferos y los analgésicos hasta los antibióticos y los diuréticos, puede hacer que un paciente desarrolle un delirio en las circunstancias adecuadas».
Sin embargo, ciertos tipos de medicamentos son más problemáticos que otros. Los fármacos con efectos sedantes -incluidos el glicopirrolato (Robinul), la difenhidramina (Benadryl) y el dimenhidrinato (Dramamine)- son más propensos a provocar delirios que, por ejemplo, un antibiótico estándar.
En el caso de Earle, la causa fue un FAE que se administra a algunos pacientes con ictus para prevenir las convulsiones. Sus síntomas cognitivos y los cambios de comportamiento fueron evidentes casi inmediatamente en sus intentos de escapar del hospital. Una vez que el fármaco estuvo completamente fuera de su sistema, su delirio se resolvió rápidamente. Pero para algunas personas, el delirio puede tardar mucho tiempo en resolverse.
Prevención y tratamiento del delirio
El delirio postoperatorio es frecuente, tanto que los expertos creen que los profesionales sanitarios deberían evaluar rutinariamente la función cognitiva de los pacientes tanto antes de su ingreso en el hospital como a intervalos regulares después de la cirugía. De este modo, cuando surja un problema, el tratamiento temprano puede ayudar a reorientar al paciente.
«Aquellos con un deterioro cognitivo preexistente deberían ser examinados con más atención, dando a los médicos la oportunidad de revisar aspectos como la medicación preoperatoria, los niveles de electrolitos y otros aspectos que podrían hacer a los pacientes más propensos a desarrollar un delirio», dice el Dr. Selnes. Entonces, el tratamiento del delirio se convierte en una cuestión de identificar la causa. Si un paciente tiene insuficiencia renal, por ejemplo, hay que tratarla. Si se detecta un desequilibrio electrolítico, hay que corregirlo.
Una vez abordados los problemas médicos, las mismas estrategias utilizadas para prevenir el delirio se emplean para tratarlo: trabajar para garantizar que los pacientes mantengan un ciclo de sueño/vigilia adecuado, minimizar las interrupciones durante las horas nocturnas y asegurarse de que los pacientes tengan acceso a gafas, audífonos y prótesis dentales para evitar la desorientación.
«Estos enfoques de sentido común a menudo se pasan por alto», señala el Dr. Catic. De hecho, muchos pacientes de la UCI sufren una grave privación del sueño porque se les vigila cada pocas horas, día y noche.
«Imagínese que se le priva del sueño durante una semana y se le llena de benzodiacepinas, que son esencialmente como el alcohol. Cualquiera se sentiría como un loco y confundido», dice el Dr. Frontera. Incluso en los pacientes que no corren un riesgo especial de delirio, argumenta, tiene sentido crear un entorno lo más normal posible. Esto incluye hacer que los pacientes se levanten y se levanten de la cama tanto como sea posible para realizar algún ejercicio suave, como caminar.
El ejercicio no sólo ayuda a reducir el riesgo de delirio, sino que también ayuda a los pacientes a salir de la UCI más rápidamente. Además, los estudios demuestran que caminar y otras formas de ejercicio alivian la ansiedad y la depresión y mejoran la agudeza mental.
«Cuanto más fisioterapia reciban los pacientes en la UCI, mejor realizarán las actividades de la vida diaria cuando reciban el alta del hospital, y mejores serán sus resultados a largo plazo», dice el Dr. Frontera. (Véase «Reconocer y prevenir el delirio» más adelante.)
Aunque los pacientes que han sufrido un delirio pueden recuperarse, siguen teniendo un mayor riesgo de desarrollar deterioro cognitivo y demencia en el futuro. «Ese es uno de los retos del delirio», dice el Dr. Catic. «No somos buenos para predecir cuánto durará. Por eso animamos a las familias y a los cuidadores a que consulten periódicamente a sus médicos y geriatras».
Síntomas a simple vista
Puede ser difícil diferenciar los signos de delirio de la demencia, la depresión y los efectos secundarios de la medicación. Sin embargo, los pacientes que presentan los siguientes síntomas deben ser examinados para detectar el delirio:
- Alerta fluctuante
- Incapacidad de concentración
- Confusión
- Agitación
- Pensamiento desorganizado
- Fatiga extrema
- Poco juicio
- Apatía y retraimiento social
- Manía
Evaluación del delirio
Algunos pacientes con delirio son muy funcionales. Además, los pacientes que se vuelven más retraídos (delirio hipoactivo) pueden ser más difíciles de identificar que los que están agitados o maníacos (delirio hiperactivo). Por ese motivo, muchos profesionales sanitarios utilizan el método de evaluación de la confusión (CAM), que identifica a los pacientes con delirio si presentan los siguientes comportamientos:
- Cambio agudo del estado mental o del comportamiento
- Nivel de conciencia alterado o fluctuante
- Inatención
- Pensamiento desorganizado
Reconocimiento y prevención del delirio
Según Angela Catic, M.D., de la Facultad de Medicina de Harvard, los familiares y cuidadores pueden desempeñar un papel en el reconocimiento e incluso la prevención del delirio hospitalario. Estos son sus cinco consejos:
- Muévase. Los pacientes hospitalizados deben salir de su habitación al menos tres veces al día (con la ayuda de las enfermeras, el personal o los seres queridos). Incluso los pacientes que no pueden ponerse de pie o caminar pueden hacer ejercicio en la cama. Pida una referencia de fisioterapia para conocer los detalles.
- ORIENTE A SU AMADO. Asegúrese de que el paciente tiene todo lo necesario para ver, oír, comer y estar conectado. Lleve gafas, audífonos, prótesis dentales, incluso alimentos y fotografías favoritas. Mantenga un calendario colgado en la pared.
- HAGA UNA LISTA. En la habitación del hospital, coloque una lista de las afecciones médicas del paciente, sus alergias y todos los medicamentos.
- HAGA DE LA R&R UNA PRIORIDAD. Lleve consigo CDs de relajación, música relajante y libros de letra grande o audios.
- ¡Esté allí! Los pacientes necesitan a sus seres queridos cerca. Los hospitales son lugares confusos, especialmente cuando hay medicación de por medio.