PARASITO E INFECCIÓN – PRIMEROS INFORMES EN BRASIL
COMUNICACIÓN BREVE
El primer caso confirmado de Diphyllobothrium latum en Brasil
FLN SantosII,1; LB de FaroI
ISetor de Parasitologia, Centro de Medicina Laboratorial, Av. Antônio Carlos Magalhães 4009, sala 5, 40280-000 Salvador, BA, Brasil
IICentro de Pesquisa Gonçalo Moniz-Fiocruz, Salvador, BA, Brasil
ABSTRACT
La difilobotriasis es una infección del intestino delgado por la tenia ancha Diphyllobothrium sp. La sintomatología asociada es inespecífica, pero la anemia megaloblástica es una complicación bien descrita. Aunque la infección es común en las regiones templadas, las descripciones en Sudamérica se han limitado hasta ahora a Chile, Perú y unos pocos casos en Argentina. Este artículo presenta el primer caso brasileño confirmado de difilobotriasis. Una mujer de 29 años residente en Salvador (estado de Bahía) aparentemente adquirió la infección por comer sushi. El diagnóstico se basó en un examen fecal que reveló una gran cantidad de huevos operculados. Una única dosis de praziquantel (600 mg) fue suficiente para curar la infección.
Palabras clave: Diphyllobothrium latum – infección – Brasil
La creciente popularidad de los mariscos no cocinados o crudos en Brasil ha dado lugar a la proliferación de ciertas infecciones parasitarias humanas. La difilobotriasis, una infección del intestino delgado por la lombriz solitaria Diphyllobothrium sp., es una zoonosis ictica adquirida por los seres humanos y otros mamíferos (por ejemplo, osos, zorros o perros) a través de la ingestión de pescado crudo, poco cocinado o ahumado (Essex & Magath 1931). Este gusano es el parásito humano más largo conocido (10 m de longitud o más) y puede vivir hasta 25 años en el huésped (Leiper 1936). A menudo no hay síntomas clínicos asociados a la infección, aparte de la eosinofilia. Sin embargo, en una proporción de casos hay dolor abdominal, pérdida de peso, anorexia, náuseas, vértigo y vómitos. Se ha descrito anemia por deficiencia de B-12 en casos de infección prolongada (Osorio et al. 1974, Vuylsteke et al. 2004).
Esta infección es común en regiones con lagos de aguas frías, como Europa (Dupoy-Camet & Peduzzi 2004), Asia (Lee et al. 2001) y Norteamérica (Hanlon et al. 1982). En Sudamérica, la infección es común en Chile y Perú (Reinhard & Urban 2003) y ha habido informes esporádicos en Argentina (Semenas & Ubeda 1997, Semenas et al. 2001), no habiéndose publicado ningún caso brasileño de difilobotriasis en la literatura científica. Esta infección no es autóctona en Brasil.
Reporte de caso – Una mujer de 29 años de edad que vive en Salvador (estado de Bahía, región noreste de Brasil) se presentó en la clínica ambulatoria en septiembre de 2004 con quejas de malestar gastrointestinal, incluyendo varios días de dolor abdominal, diarrea, cólicos y náuseas. No presentaba vómitos ni fiebre. Su historia clínica reveló que había comido pescado crudo (sushi) con su familia unos días antes. Se realizaron las siguientes pruebas de laboratorio: hemograma completo, bioquímica sanguínea y examen fecal (método de frotis grueso, tres muestras tomadas en días alternos). La bioquímica sérica estaba dentro de los rangos normales, y el examen hematológico reveló: hemoglobina 14,0, hematocrito 43,1%, WBC 9,42 103/µl, plaquetas 370 103/µl, MCV 93,1 fL, MCH 30,2 pg, recuento total de eosinófilos 4,5%. El examen fecal reveló una gran cantidad de huevos operculados (Figura). No se encontró ninguna forma proglotida. Se administró una dosis única de praziquantel de 600 mg, y se comprobó que las heces del paciente estaban libres de huevos después de un mes.
El ciclo de este parásito es complejo e implica a varios huéspedes (Dupoy-Camet & Peduzzi 2004). Los huevos fecundados se liberan en el intestino. En el agua, maduran en un plazo de ocho a doce días a una temperatura del agua de 16-20ºC, y dan lugar a larvas de coracidios que son ingeridas por un crustáceo copépodo zooplanctónico. Es probable que unas 40 especies de copépodos del género Eudiaptomus o Cyclops sean los primeros huéspedes intermedios. Los estadios de vida libre emergen a través del opérculo y son ingeridos por los crustáceos, donde pierden sus cilios y penetran a través de la pared intestinal hasta el coelum. Allí, toman los nutrientes y se convierten en el estadio procercoide con un cercomero. Permanecen en el copépodo hasta que son comidos por el segundo huésped intermedio, normalmente un lucio o un salmón. Tras infectar al hospedador secundario, el parásito penetra en el intestino, pierde su cercomer y se dirige al músculo, donde se convierte en un plerocercoide. Si el segundo huésped intermedio es devorado por un pez depredador más grande, los plerocercoides migran al músculo de este pez. El plerocercoide puede llegar a medir varios centímetros y suele estar enrollado dentro de la célula muscular. Cuando los plerocercoides son ingeridos por el huésped definitivo, pasan por el estómago y el escólex se incrusta en la mucosa del intestino delgado y se desarrolla rápidamente, produciendo huevos en un plazo de 10 a 14 días.
La difilobotriasis suele ser una afección asintomática, pero muchos casos sintomáticos de infección humana pasan en gran medida desapercibidos debido a los síntomas inespecíficos como náuseas, molestias intestinales y diarrea. Sin embargo, en algunos casos, la anemia megaloblástica se desarrolla como resultado de la deficiencia de vitamina B12 inducida por la mala absorción de B12 por el huésped (Osorio et al. 1974, Vuylsteke et al. 2004). El parásito escinde y toma selectivamente la B12, compitiendo con el huésped por la vitamina. Nuestra paciente sólo presentaba síntomas inespecíficos de esta infección, y la ausencia de anemia megaloblástica era atribuible al corto espacio de tiempo entre la infección y la detección del parásito.
El diagnóstico de esta infección se basa en la identificación de huevos fecundados, operculados y ovoides en las heces por el método de frotis grueso. Los huevos poseen una capa exterior gruesa, y ocasionalmente presentan una perilla opuesta al opérculo (Figura). Normalmente, se produce una gran cantidad de huevos (hasta 1 millón) cada día. Los huevos miden 55-75 por 40-60 µm. Otras especies de Diphyllobothrium también pueden infectar a los humanos, pero los huevos de D. latum tienen un tamaño similar a los identificados en la paciente. Según Baer et al. (1967), los huevos de D. pacificum, por ejemplo, son de cáscara gruesa, operculados, y miden 40-60 µm de longitud y 36-40 µm de diámetro; son, pues, considerablemente más pequeños que los de D. latum, con los que no pueden confundirse. El tamaño de los huevos de D. latum es de 58-76 µm de longitud y 40-51 µm de diámetro.
Se trata de una enfermedad mundial que afecta a las personas cercanas al agua dulce y a los huéspedes intermedios adecuados. Las áreas donde el consumo de pescado crudo/precocinado es popular tienden a tener endemicidad. En Sudamérica, Chile y Perú son los países más afectados (Semenas & Ubeda 1997, Semenas et al. 2001, Reinhard & Urban 2003). Este es el primer caso de Brasil descrito en la literatura científica. La única fuente potencial de infección que la mujer de 29 años relató fue la ingesta de sushi adquirido en una cadena de supermercados de Salvador.
Hay un gran número de posibles fármacos disponibles para tratar esta enfermedad, y los dos principales utilizados son la niclosamida y el praziquantel, ambos de gran eficacia. Se administró una dosis única de praziquantel (600 mg), que resultó adecuada para curar al paciente. La cura de control de esta infección es la ausencia de huevos en las heces un mes después del tratamiento.
Tal vez la tasa de infección de D. latum en los seres humanos aumente con el creciente consumo de carne ictica cruda (sushi, sashimi) y ahumada, con el consiguiente impacto económico y sanitario negativo en la población brasileña. Sin embargo, la combinación de una mejor vigilancia sanitaria del pescado importado (salmón y otros) y un mayor énfasis en las prácticas sanitarias en los restaurantes parece ser la mejor estrategia para controlar e impedir la instalación de este helminto en Brasil. Otras medidas de control eficaces son la cocción adecuada del pescado y la congelación del mismo por debajo de 20ºC durante un mínimo de 7 días o por debajo de 35ºC durante 15 h antes de su ingestión.
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