Antecedentes: El dolor de espalda tiene muchas causas. En Alemania, alrededor del 70% de los adultos tienen al menos un episodio de dolor de espalda al año.
Métodos: Esta revisión se basa en una búsqueda bibliográfica selectiva y en la Guía Nacional Alemana de Manejo de la Enfermedad para el Dolor Lumbar.
Resultados: El médico que realiza la anamnesis de un paciente con dolor de espalda debe preguntar sobre la naturaleza, el inicio, el curso, la localización y la radiación del dolor y su dependencia de la actividad física y/o el estrés emocional. En el diagnóstico diferencial, deben descartarse los déficits neurológicos y cualquier «señal de alarma» que sugiera condiciones peligrosas, como una fractura de la columna vertebral, una infección bacteriana o un tumor. Si no se puede identificar una causa específica del dolor, no está indicado realizar estudios de imagen en la presentación inicial. El tratamiento del dolor lumbar agudo e inespecífico se centra en el alivio del dolor y la mejora funcional. La educación y el asesoramiento adecuados del paciente son esenciales. El tratamiento con ejercicios no es más eficaz que la continuación de las actividades diarias normales. La restricción de la actividad, incluido el reposo en cama, no es beneficiosa y sólo prolonga la recuperación y la reanudación de la actividad normal. Están indicadas más pruebas diagnósticas si hay alguna sospecha de fractura, infección o tumor.
Conclusión: Una vez descartadas las afecciones peligrosas, el dolor lumbar puede clasificarse pragmáticamente como inespecífico o específico. Se necesita más investigación para poder perfeccionar la evaluación diagnóstica y el tratamiento individualizado del dolor lumbar agudo.
El dolor lumbar no es una enfermedad en sí misma, sino un síntoma con muchas causas. El término «lumbalgia» se refiere al dolor que se siente cerca de la línea media en la región lumbar o sacra. Su causa no tiene por qué estar en la columna vertebral, ya que también puede deberse a una enfermedad abdominal o pélvica. Médicos y pacientes se enfrentan a una desconcertante variedad de opciones de tratamiento para la lumbalgia. Según el Consejo de Expertos del Ministerio de Sanidad alemán para la Evaluación de la Evolución de la Asistencia Sanitaria (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen), el tratamiento de la lumbalgia en Alemania se caracteriza actualmente por el sobretratamiento, el infratratamiento y el maltrato (1).
Objetivos de aprendizaje
Los lectores de este artículo deben ser capaces de
- comprender que la lumbalgia es un síntoma con muchas causas, y realizar una evaluación diagnóstica diferencial práctica;
- conocer y aplicar los métodos adecuados de anamnesis, evaluación diagnóstica y tratamiento;
- reconocer y evitar los factores de riesgo tempranos para la cronificación de la lumbalgia.
Epidemiología
La alta prevalencia de la lumbalgia en Alemania se ha documentado en datos epidemiológicos primarios de la Encuesta Federal de Salud, el Estudio de Dolor de Espalda de Lübeck y un estudio multicéntrico de la Asociación Alemana de Investigación del Dolor de Espalda (Deutscher Forschungsverbund Rückenschmerz, DFRS), entre otras fuentes. Oscila entre el 30% y el 70% entre los adultos alemanes (de 18 a 74 años) dependiendo del periodo en el que se determine (prevalencia puntual frente a prevalencia de siete días, tres meses y un año) (e1).
El pronóstico del dolor de espalda agudo es incierto. En general, se presume que el dolor se resuelve en seis semanas en aproximadamente la mitad de los casos (2) y que entre el 68 y el 86% de los afectados se reincorporan al trabajo en el plazo de un mes (e2), pero también se ha informado de que el 62% de los afectados siguen teniendo dolor 12 meses después, y que el 16% no se reincorporan al trabajo en seis meses. El dolor lumbar recurrente es frecuente (47-54%) (3), al igual que la incapacidad laboral recurrente (33%) (e2). La interpretación de los datos disponibles se complica aún más por el hecho de que sólo un tercio de los pacientes dicen a su cuidador principal que rara vez o nunca habían tenido dolor de espalda (4). En cualquier caso, es evidente que no se puede asumir que el primer episodio de dolor de espalda de un paciente será también el último.
Definición y causas
La lumbalgia (dolor de espalda lumbar) se define como un dolor en la espalda desde el nivel de la costilla más baja hasta el pliegue glúteo, con o sin irradiación a las piernas (5). Un episodio de dolor lumbar se denomina agudo si ha surgido por primera vez en la vida del paciente, o tras un intervalo sin dolor de al menos seis meses, y no dura más de seis semanas (6).
El dolor lumbar debido a una enfermedad específica y grave es poco frecuente. Además, las categorías diagnósticas orientadas a la fisiopatología del dolor lumbar no suelen ser reproducibles y, por lo general, no tienen implicaciones claras para el tratamiento. Por ello, en la Guía Nacional Alemana para el Manejo de la Enfermedad del Dolor Lumbar (6), el dolor lumbar se clasifica de forma pragmática como inespecífico o específico. Las clasificaciones basadas en el tratamiento o funcionales-cognitivas, aunque pueden parecer prometedoras, aún necesitan ser validadas por una base de pruebas adecuada (7-9). El dolor de espalda se denomina inespecífico cuando no existe una relación causal clara entre los síntomas, los hallazgos físicos y los de imagen. En consecuencia, los médicos deben ser precavidos antes de solicitar más pruebas diagnósticas y tratamientos.
En el dolor lumbar específico, por definición, puede demostrarse una relación pato-anatómica entre el dolor y uno o más procesos patológicos, incluida la compresión de estructuras neurales, la inflamación articular y/o la inestabilidad de uno o más segmentos de movimiento de la columna vertebral. Deben iniciarse investigaciones diagnósticas específicas y tratamientos dirigidos a la causa.
Entre todos los pacientes cuyo dolor lumbar tenía una causa específica y clínicamente relevante, al 4% se le diagnosticó hernia discal, al 3% estenosis espinal y al 2% espondilolistesis. Aproximadamente entre el 1 y el 4% de los pacientes tenían una fractura del cuerpo vertebral en su investigación primaria; el 0,7% tenía un tumor (primario o metastásico), el 0,2% tenía espondilitis anquilosante y el 0,01% tenía espondilodiscitis (10).
En general, el 15% de todos los casos de lumbalgia mostraron hallazgos patológicos. De ello se deduce que entre el 80 y el 90% de los casos de lumbalgia son inespecíficos, es decir, no tienen un correlato anatómico claro (11).
El dolor lumbar suele estar causado por alteraciones funcionales no patológicas que se detectan mejor mediante la exploración física y no pueden demostrarse adecuadamente mediante estudios de imagen, especialmente las siguientes:
- disfunción segmentaria (p. ej, «bloqueos» ),
- síndrome de la articulación sacroilíaca,
- estática vertebral alterada (p. ej, hiperlordosis o enderezamiento de la lordosis lumbar normal),
- disfunción muscular (por ejemplo, síndromes cruzados de Janda, músculos acortados, puntos gatillo),
- alteraciones del tejido conectivo (por ejemplo, hinchazón, hipomovilidad fascial), y
- condiciones sistémicas (por ejemplo, incoordinación, estabilización profunda inadecuada o hipermovilidad constante).
Los métodos de diagnóstico diferencial actuales no permiten, en general, establecer un diagnóstico claro cuando el dolor lumbar es de origen muscular; esta situación es muy frecuente. El dolor de este tipo se percibe de forma diferente de un paciente a otro y se asocia a síntomas y signos variables. Es necesario investigar más en este ámbito (6). También es difícil clasificar los cambios degenerativos de la columna vertebral de diversa índole que ahora revelan las técnicas avanzadas de neuroimagen en el 15-45% de los pacientes con lumbalgia (10, 13). Los cambios degenerativos forman parte del envejecimiento normal, pero deben considerarse patológicos si implican inflamación, por ejemplo, espondiloartrosis activada. El síndrome facetario lumbar, una condición clínica conocida, no es una entidad que pueda diagnosticarse definitivamente, aunque existe una base de pruebas para su diagnóstico y tratamiento satisfactorio mediante infiltración de anestesia local (e3). Lo mismo ocurre con la estenosis del canal espinal, una condición anatómica comúnmente revelada por la resonancia magnética en personas de edad avanzada, que sólo necesita tratamiento si hay síntomas y signos típicos de claudicación intermitente neurogénica y si se han descartado otras entidades importantes en el diagnóstico diferencial (enfermedad vascular periférica, polineuropatía). eLa tabla 1 contiene una lista de hallazgos físicos sin significación patológica que suelen observarse en pacientes con lumbalgia.
La lumbalgia suele tener un curso crónico con recaídas y remisiones, y su carácter suele variar con el tiempo. Tradicionalmente se clasifica como agudo (que dura hasta 6 semanas), subagudo (6-12 semanas) o crónico (más de 12 semanas) (6). Sin embargo, esta clasificación puramente temporal no suele reflejar adecuadamente el proceso de cronificación, de gran importancia pronóstica, es decir, la transición del dolor agudo al crónico. La característica típica de la cronificación es la creciente multidimensionalidad del dolor, que implica una pérdida de movilidad, una restricción de la función, una percepción y un estado de ánimo anormales, patrones cognitivos desfavorables, un comportamiento relacionado con el dolor y, en el plano social, alteraciones de la interacción social y dificultades laborales (14).
Se recomienda la Escala de Calificación Numérica (NRS) o la Escala Visual Analógica (VAS) como medio para calificar la intensidad subjetiva del dolor, en una escala que va de «nada» a «insoportable» (6).
Historia y evaluación diagnóstica
Una historia meticulosamente obtenida suele aportar información importante para la evaluación de la experiencia del dolor de espalda. El médico debe preguntar sobre el inicio y la evolución del dolor, los episodios de dolor anteriores (si los hay), la localización y la irradiación (si la hay) del dolor, su calidad e intensidad y su dependencia del reposo y/o el ejercicio, así como sobre los trastornos del sueño, el deterioro de las actividades de la vida diaria y cualquier otro factor de estrés en la vida personal o laboral del paciente. El objetivo primordial del tratamiento primario de la lumbalgia es el alivio sintomático, es decir la reducción aguda del dolor, prestando atención simultánea a lo siguiente:
- la exclusión de enfermedades graves («banderas rojas»),
- la detección de indicios que puedan sugerir un diagnóstico específico, y
- la detección precoz de factores psicosociales que favorezcan la cronificación («banderas amarillas») (e3).
Las «banderas rojas» son las características clínicas actuales y las enfermedades anteriores que advierten de una posible causa específica que puede dar lugar a problemas graves si no se trata inmediatamente (6) (Tabla 1).
Estudios recientes exigen que el médico que busque banderas rojas tenga en mente una lista de banderas rojas bien definida y específica, ya que se ha descubierto que alrededor del 80% de los pacientes presentarán al menos una bandera roja que podría incitar a una investigación diagnóstica adicional (15) (eTabla 2). Las decisiones sobre las medidas diagnósticas y terapéuticas adicionales deben depender de múltiples características en combinación, más que de una sola, y siempre a la luz de los hallazgos físicos (e5).
La historia debe incluir también cualquier factor de riesgo psicosocial para la cronificación del dolor lumbar («banderas amarillas») (Tabla 2). Los rasgos cognitivo-psicoemocionales y conductuales que favorecen la transición del dolor agudo al crónico (16) deben reconocerse lo antes posible y abordarse en el plan de tratamiento. Otros elementos importantes de la historia son:
- el levantamiento de peso y la mala postura como posibles causas del dolor (17),
- factores iatrogénicos, p. ej, diagnóstico erróneo,
- preferencia por un comportamiento pasivo y de evitación del dolor,
- preocupación excesiva por los hallazgos somáticos y radiológicos.
En la actualidad se dispone de varios instrumentos de cribado para evaluar el riesgo de cronificación, entre ellos el Heidelberger Kurzfragebogen (Cuestionario breve de Heidelberg) HKF-R10 (18), el Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (ÖMPSQ) (19, e7), el Risk-R (20) y el Start Back-Screening Tool (SBST) (e9) (17, e9). No se puede recomendar ninguno en particular por encima de los demás, tanto porque las evaluaciones de los instrumentos individuales han dado resultados diversos (18, e8, e9) como porque no se ha demostrado claramente la utilidad de la intervención psicosocial precoz (21).
Como sólo unos pocos pacientes con lumbalgia presentan banderas rojas, mientras que son muchos más los que presentan alteraciones funcionales (eTabla 1), la exploración física también desempeña un papel importante (especialmente las pruebas de función muscular y articular) (6) (Recuadro 1).
La utilidad de la exploración física está limitada por la incapacidad de probar todas las estructuras relevantes y por la escasa capacidad discriminatoria de muchas de las pruebas. Las evaluaciones estadísticas sistemáticas de la exploración física han demostrado que incluso pruebas comunes como la prueba de elevación de la pierna recta, aunque pueden ser muy sensibles (87-95%), a menudo no son muy específicas (22-35%); las cifras dependen del método de referencia utilizado con fines estadísticos (por ejemplo, los hallazgos de la RM, la cirugía) (22). Las pruebas de provocación, por ejemplo, las pruebas de compresión y movilización de la articulación sacro-ilíaca, son más fiables que las pruebas de movilidad (e10). Las combinaciones de pruebas son más informativas que las únicas (6, e8, e11, e12).
Las consecuencias terapéuticas de la lumbalgia aguda inespecífica
El tratamiento del paciente con lumbalgia inespecífica comienza con una exhaustiva información y asesoramiento al paciente (Cuadro 2) (e13).
El tratamiento debe administrarse con moderación y orientarse al dolor del paciente y a su estado funcional actual.
En cuanto a los tratamientos no farmacológicos para la lumbalgia aguda, el tratamiento con ejercicios no es más eficaz que la continuación de la actividad normal (e14). Por el contrario, se ha demostrado que la reducción de la actividad y el reposo en cama no tienen ningún efecto o conducen a un empeoramiento del dolor y a un retraso en la reanudación de las actividades cotidianas (6). A los pacientes que sufren una lumbalgia subaguda (> 6 semanas) inespecífica que presentan factores de riesgo psicosocial de cronificación se les debe ofrecer una terapia cognitivo-conductual (TCC) adaptada a su perfil de riesgo individual (6). Es mejor que la TCC y la relajación muscular progresiva se introduzcan después de que el paciente haya sido evaluado en un programa de tratamiento interdisciplinario y multimodal. Pueden utilizarse ejercicios preventivos para la espalda, técnicas de medicina manual y técnicas de relajación (recomendación de grado B) si los tratamientos de primera línea mencionados anteriormente no son eficaces.
El objetivo de la farmacoterapia para el dolor lumbar es permitir que los pacientes continúen o reanuden sus actividades cotidianas normales (Tabla 3).
El paracetamol (acetaminofén) se considera un fármaco opcional en vista de su cuestionable eficacia y de sus efectos secundarios insuficientemente reconocidos (e15, e16, 23). Se recomiendan más bien los antiinflamatorios no esteroideos tradicionales (AINE), respetando las dosis recomendadas y vigilando los efectos secundarios (tabla 3). En general, cualquier fármaco analgésico para el dolor lumbar debe administrarse a la menor dosis efectiva y durante el menor tiempo posible (6). No se recomienda la administración parenteral de AINE ni de inhibidores de la COX-2 por sus efectos adversos y su eficacia no demostrada (6). El metamizol se considera un analgésico de reserva a la luz de los datos actuales, especialmente en lo que respecta a los efectos secundarios (6). Los inhibidores de la COX-2 pueden utilizarse para tratar el dolor de espalda agudo e inespecífico (siempre que se tengan en cuenta las advertencias pertinentes) si los AINE tradicionales están contraindicados o se toleran mal (6). La flupirtina tiene propiedades relajantes musculares adicionales, pero, a la luz de las pruebas actuales, sobre todo en lo que respecta a los efectos secundarios, sólo debería administrarse para tratar el dolor agudo durante un máximo de dos semanas, con un control semanal de la función hepática (e17). No se dispone de pruebas suficientes para juzgar otros relajantes musculares, como el metocarbamol, para el tratamiento sistémico de la tensión muscular dolorosa (6). Si los fármacos analgésicos recomendados (y los AINE en particular) son ineficaces o se toleran mal, los pacientes con lumbalgia inespecífica pueden recibir opiáceos de baja potencia, como tramadol o tilidina, con un estrecho seguimiento clínico (6). No se recomiendan los tratamientos invasivos ni la cirugía (6).
Dolor lumbar agudo y específico
Los pacientes con hallazgos neurológicos como debilidad muscular, deterioro de la sensibilidad en las extremidades inferiores y alteraciones de la vejiga o el intestino deben someterse a un examen neurológico que incluya pruebas de sensibilidad, fuerza muscular (en la escala MRC de 5 puntos), reflejos musculares intrínsecos y pruebas de estiramiento nervioso.
Las pruebas electrofisiológicas están indicadas si el dolor del paciente no está claro o es difícil de clasificar o si es aparentemente de origen periférico. La electromiografía (EMG) es innecesaria si los hallazgos clínicos y radiológicos son totalmente concordantes.
En la Tabla 3 se ofrece un resumen del diagnóstico diferencial y el tratamiento del dolor lumbar específico para pacientes que necesitan atención médica inmediata, y en la Tabla 4 se ofrece una tabla comparable para pacientes con problemas no urgentes.
Los cuerpos vertebrales suelen estar sobrevalorados como fuente de dolor lumbar. Se estima que el dolor de origen extravertebral, que surge de los órganos vecinos más que de la columna vertebral ósea o de sus músculos, discos y ligamentos asociados (Recuadro 3), representa al menos el 2% de los casos de lumbalgia que se ven en atención primaria (10) y, por tanto, debe tenerse siempre presente (6).
Estudios de imagen
Sólo deben solicitarse por indicaciones estrictas debido a sus posibles efectos secundarios y al peligro de sobrediagnóstico que conlleva la cronificación. El diagnóstico por imagen es necesario si hay alguna bandera roja (5). La sospecha clínica de una fractura, una infección o una radiculopatía es una indicación para la RM en lugar de la TC, ya que la RM es más sensible que la TC para estas condiciones y, a diferencia de la TC, no expone al paciente a la radiación ionizante (5). Esto también es válido para las fracturas cuya localización precisa, tipo y edad (fractura osteoporótica) son de importancia clínica. Además, las placas planas dinámicas obtenidas tras descartar cambios traumáticos agudos permiten evaluar la columna vertebral en movimiento. La elección del estudio de imagen también puede verse influida por la disponibilidad local y el coste (6). No es necesario realizar pruebas de imagen en la evaluación inicial de la lumbalgia aguda si no hay características en la historia clínica o la exploración física que sugieran una causa específica (24). Si el dolor empeora de forma aguda, o persiste y permanece intratable durante seis semanas o más, está indicado un estudio de imagen (6).
Todos los estudios de imagen deben ser leídos por un radiólogo, y el médico que los solicite debe discutir los hallazgos con el paciente. Estos hallazgos deben correlacionarse racionalmente con los hallazgos de la historia y la exploración física.
Pruebas de laboratorio
No deben obtenerse pruebas de laboratorio excepto para evaluar entidades de enfermedad específicas que se sospechan sobre la base de la historia y la exploración física. Las pruebas de laboratorio auxiliares son necesarias si hay evidencia clínica de que el dolor tiene una causa específica.
A continuación se comentarán los aspectos especiales de algunas afecciones específicas importantes.
Hernia discal lumbar
El reconocimiento clínico de los déficits neurológicos (si los hay) es la piedra angular del diagnóstico y el tratamiento de la hernia discal lumbar (Recuadro 1).
En la mayoría de los casos de hernia discal, el dolor disminuye espontáneamente en seis semanas. Están indicados otros estudios diagnósticos si el dolor persiste o si aparecen déficits neurológicos (eTabla 3). Las raíces nerviosas L5 y S1 son las más comúnmente afectadas (en más del 80% de los casos), debido a las hernias de los discos intervertebrales L4/5 y L5/S1 (25).
El dolor radicular con no más que una leve debilidad suele tratarse de la misma forma que el dolor de origen no radicular, principalmente con antiinflamatorios, pero a veces también con fármacos específicamente dirigidos contra el dolor neuropático, como los antidepresivos tricíclicos; la base de evidencia es inconsistente (26, 27). Los pacientes deben ser movilizados lo antes posible con fisioterapia activa, y deben volver al trabajo lo antes posible mientras se les administra una medicación analgésica adecuada, generalmente AINE, pero a veces también opiáceos a corto plazo. No hay pruebas que respalden el uso de tapers de esteroides orales (27).
Si el dolor persiste a pesar del tratamiento, y aparecen déficits neurológicos, las inyecciones perirradiculares pueden aliviar el dolor y promover la actividad física (28, 30). Las inyecciones epidurales de esteroides aportan un alivio a corto o medio plazo (e18). Las técnicas epidurales transforaminales son superiores a las inyecciones perirradiculares (29).
Si los síntomas radiculares graves persisten a pesar del tratamiento conservador adecuado e intensivo durante seis semanas o más, con hallazgos clínicos y radiológicos concordantes, puede considerarse la cirugía. La cirugía está inequívocamente indicada en los casos de síndrome de cauda equina con paraparesia aguda y en los casos de déficits motores graves agudos o progresivos debidos a la compresión de la raíz nerviosa (fuerza 3 o menos en la escala MRC) (25). Las principales manifestaciones del síndrome de cauda equina son la retención urinaria y un déficit sensorial de extensión variable en los dermatomas lumbares y sacros inferiores («anestesia en silla de montar»), que puede acompañarse de dolor radicular intenso y debilidad leve de las piernas.
No hay diferencias significativas entre los resultados a largo plazo de los pacientes tratados de forma conservadora y quirúrgica en términos de síntomas y discapacidad (29), pero la cirugía conlleva una recuperación más rápida (e19, 30).
Tumores
Los tumores espinales suelen manifestarse inicialmente con dolor inespecífico, y posteriormente con déficits funcionales generales (e20). Sólo en el 16% de los casos se observa una inflamación real (e21). La gran mayoría de los tumores espinales (96%) son metástasis (e22). El 4% restante consiste en tumores primarios benignos y malignos y las denominadas «lesiones similares a tumores» (e22, 31).
Cualquier sospecha clínica de un tumor espinal debe impulsar la realización de estudios diagnósticos adicionales (e23, e24). Las radiografías simples, aunque forman parte del estudio diagnóstico estándar, sólo revelan procesos osteolíticos cuando se ha perdido al menos el 30-50% de la sustancia ósea (e25). La resonancia magnética es el estándar de oro actual para el diagnóstico de los tumores espinales (31) (eTabla 3). El diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con tumores espinales deben discutirse en una junta tumoral interdisciplinaria.
Infecciones
Las infecciones bacterianas del esqueleto axial pueden surgir por continuidad, por diseminación hematógena de una infección extraespinal o de forma iatrogénica por contaminación durante un procedimiento invasivo (e26). Suelen causar un dolor inespecífico que persiste cuando el paciente está en reposo (por ejemplo, en la cama por la noche).
La fase aguda de la discitis/espondilodiscitis tiene manifestaciones inespecíficas y, por tanto, es fácil de malinterpretar. Esta entidad es rara, con una incidencia de sólo 0,4-2,4 casos por 100.000 personas al año. Los cambios radiológicamente visibles surgen de forma tardía, y la tasa de cultivos falsos negativos puede llegar a ser del 30% (32). La espondilodiscitis inespecífica representa el 2-7% de todos los casos de osteomielitis y es la entidad infecciosa más común; la mayoría de los casos de espondilodiscitis inespecífica se dan en la región lumbar (e27). Esta afección tiene dos picos de incidencia, uno en la primera infancia y otro entre los 50 y los 60 años de edad.
Las películas planas no revelan la destrucción de las placas terminales del cuerpo vertebral superior e inferior hasta varias semanas después del inicio de la espondilodiscitis.
La RMN puede utilizarse para diagnosticar esta entidad con una alta sensibilidad (96-100%) y especificidad (92%); como revela los procesos de los tejidos blandos, puede detectar la discitis así como las fases iniciales de la espondilodiscitis (33). La TC es una alternativa (e28). La gammagrafía puede utilizarse para buscar el origen primario de la infección.
El patógeno más común es el Staphylococcus aureus, que representa el 42-84% de los casos, seguido de las bacterias Gram negativas (4-30%) y los estreptococos/enterococos (5-30%) (33). No existe un concepto de tratamiento único y uniforme para la espondilodiscitis. El tratamiento conservador exitoso se basa en la administración de antibióticos y el reposo en cama hasta que los parámetros inflamatorios vuelvan al rango normal, seguido de la inmovilización externa con un corsé. Se carece de pruebas de alto nivel para esta forma de tratamiento (33).
El tratamiento quirúrgico implica el desbridamiento completo de la zona infectada, la inmovilización interna de los segmentos espinales infectados con instrumentación dorsal y, a veces, ventral, y la administración prolongada de antibióticos (34, 35).
Fracturas
La columna vertebral puede lesionarse en un acontecimiento traumático que implique una fuerza masiva, con el consiguiente dolor lumbar, pero las fracturas vertebrales suelen surgir espontáneamente o tras un traumatismo relativamente leve, generalmente a causa de la osteoporosis. La incidencia de fracturas radiológicamente detectables en mujeres de 55 a 79 años es del 1% al año; en los hombres del mismo grupo de edad, es del 0,6% al año (36). Una mujer de más de 50 años tiene más del 60% de posibilidades de sufrir una fractura osteoporótica (e29).
Las radiografías siguen desempeñando un papel importante en el diagnóstico y la observación del seguimiento. La resonancia magnética (secuencia STIR) es el método de elección para evaluar la edad de una fractura, que es una consideración importante en las indicaciones de tratamiento (eTabla 3).
De acuerdo con las directrices actuales, las fracturas osteoporóticas de la columna vertebral que no causan inestabilidad espinal o déficits neurológicos deben tratarse de forma conservadora al principio (36). El colapso progresivo del cuerpo vertebral y/o el dolor grave e intratable pueden ser una indicación de medidas quirúrgicas como el aumento del cemento (vertebroplastia, cifoplastia) y la realineación de la columna con material protésico intravertebral que soporte el peso (e30). Entre el 10 y el 30% de los pacientes con una primera fractura osteoporótica tendrán una segunda (37); por lo tanto, el manejo adecuado implica no sólo el tratamiento de la fractura, sino también el diagnóstico y el tratamiento apropiados de la osteoporosis (una enfermedad sistémica) en consonancia con las directrices actuales, para prevenir nuevas fracturas.
Un algoritmo para el manejo del dolor lumbar agudo
Las señales de alarma (Figura 1) deben provocar inmediatamente una investigación diagnóstica adicional y, si es necesario, el traslado a un centro en el que se pueda realizar la cirugía de la columna vertebral. Los pacientes con dolor de espalda de cualquier tipo específico deben ser remitidos al especialista o especialistas adecuados. Si una anamnesis meticulosa y una exploración física minuciosa no revelan ninguna señal de alarma ni hallazgos anatómicos claros, no hay indicación inmediata de más pruebas diagnósticas auxiliares ni de tratamiento invasivo (figura 2). Si existen factores de riesgo psicosocial para la cronificación de la lumbalgia (banderas amarillas), y sobre todo si el dolor es persistente, el paciente debe someterse a una evaluación interdisciplinaria entre cuatro y seis semanas después de la aparición del dolor para valorar la indicación de un programa de tratamiento multimodal; esto se debe a que los pagadores en Alemania suelen pedir ahora una declaración del médico tratante en cuanto el paciente ha estado incapacitado para trabajar durante cuatro semanas a causa del dolor de espalda. El resto de los pacientes sin banderas rojas o amarillas deben ser ampliamente informados y asesorados, de acuerdo con las directrices actuales, y deben recibir la medicación analgésica que necesiten (Figura 2). Si el dolor lumbar persiste a pesar de seis semanas de tratamiento conforme a las directrices, el paciente debe someterse a una evaluación interdisciplinaria exhaustiva (38) para determinar si el tratamiento debe continuar en el entorno actual o si, por el contrario, debe someterse a un programa interdisciplinario de tratamiento multimodal del dolor, en régimen de hospitalización o ambulatorio, seguido de una evaluación final y una declaración oficial sobre el pronóstico, el tratamiento posterior y la capacidad laboral (39).
Declaración de conflicto de intereses
El prof. Casser ha sido consultor remunerado de TEVA, Mucos Pharma, Grünenthal y Janssen y ha recibido pagos por la preparación de eventos de formación médica continua de Pfizer, TEVA, Grünenthal, Recordati y Mundipharma.
El Dr. Seddigh ha recibido el reembolso de los gastos de participación en reuniones de Grünenthal y ha recibido pagos por la preparación de reuniones científicas de Lilly.
El prof. Rauschmann ha recibido pagos por la preparación de eventos de formación médica continua por parte de Aesculap, biomet depuy, Medacta, AAP, Spontec y Paradigmen Spike.
Manuscrito presentado el 20 de octubre de 2014, versión revisada aceptada el
1 de febrero de 2016.
Traducido del alemán original por Ethan Taub, M.D.
Autor correspondiente
Prof. Dr. med. Hans-Raimund Casser
Spezielle Schmerztherapie
DRK Schmerz-Zentrum Mainz
Auf der Steig 16
55131 Mainz, Alemania
[email protected]
@Material complementario
Para las referencias electrónicas, consulte:
www.aerzteblatt-international.de/ref1316
Tablas:
www.aerzteblatt-international.de/16m0223
Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA: Estrategias de imagen para el dolor lumbar: revisión sistemática y meta-análisis. Lancet 2009; 373: 463-72 CrossRef
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