INTRODUCCIÓN
Las displasias óseas son procesos idiopáticos localizados en la región periapical del maxilar superior e inferior. Se caracterizan por una sustitución del hueso normal por tejido fibroso y hueso metaplásico.1 En 2005, la Organización Mundial de la Salud (OMS) subdividió la displasia ósea en displasia ósea periapical, cuando la lesión se observa en el sector anterior mandibular, displasia focal cuando se producen lesiones similares y se limitan a un cuadrante posterior mandibular, displasia florida, cuando se produce de forma bilateral en la mandíbula, pudiendo incluso cuando se produce de forma bilateral en la mandíbula, pudiendo incluso mostrar participación de los cuatro cuadrantes, y cementoma gigante familiar cuando se produce a edades tempranas, provocando una considerable expansión del maxilar inferior. La evaluación clínica no puede proporcionar un diagnóstico definitivo de estas entidades, se requieren estudios histopatológicos para alcanzar este objetivo.1
La displasia ósea florida (DPO) engloba un conjunto de lesiones interradiculares y periapicales radiopacas y radiolúcidas localizadas bilateralmente en la región mandibular y ocasionalmente en la región maxilar.2-4
La FOD está clasificada por la OMS como parte de las lesiones óseas fibrosas.1 Melrose3 la describió por primera vez con ese nombre en 1976. En un momento posterior, Waldron5 introdujo el término displasia ósea florida de cemento debido a la apariencia similar al cemento que exhiben las densas masas escleróticas que son típicas de esa entidad.
Actualmente la afección se conoce como displasia ósea florida, ya que este tipo de lesiones no se consideran lesiones productoras de cemento.1
Actualmente la afección se conoce como displasia ósea florida, ya que este tipo de lesiones no se consideran lesiones productoras de cemento.1
La DOF presenta un desarrollo multifocal en los cuadrantes mandibulares, a veces también en el maxilar superior. Presenta predilección por sujetos de sexo femenino, etnia africana y en la cuarta y quinta década de la vida6. Las lesiones muestran una tendencia de desarrollo simétrico y generalmente se detectan accidentalmente al estudiar las radiografías de control.1,4,7
Estas lesiones son generalmente asintomáticas, sin embargo, alrededor del 10% de ellas causan dolor; la exposición al medio oral debido a una infección secundaria, puede presentar adicionalmente fístulas intra o extra orales, sin evidencia de expansión ósea.8
Radiográficamente se pueden observar lesiones radio-lúcidas, radio-opacas o mixtas. Estas lesiones se localizan bilateralmente en la mandíbula y ocasionalmente se encuentran en el maxilar. En ciertos casos, las imágenes radiopacas así generadas pueden confundirse con el aspecto normal del hueso.9
Histológicamente, puede observarse tejido fibroso celular así como hueso laminar, masas de material similar al cemento, ausencia de cápsula, y el tejido calcificado se dispone en trabéculas y masas irregulares.5-10 En los casos en que la lesión está infectada hay presencia de infiltrado inflamatorio y fibrosis.
El tratamiento depende de los síntomas. Cuando la lesión es asintomática, se deben realizar controles radiográficos periódicos junto con profilaxis y refuerzo de la higiene bucal.11 En los casos de síntomas dolorosos, parestesias u otros cambios clínicos relevantes, se debe realizar un tratamiento local de la herida con uso de analgésicos, antibióticos y cámara hiperbárica. La resección alveolar o la enucleación se recomendarían en los casos en que la lesión no muestre mejoría.12
En este proyecto se presenta un caso de displasia ósea florida diagnosticada con la ayuda de los hallazgos clínicos, radiográficos e histológicos. En este caso, la presencia de dolor e infección llevó a realizar un estudio exhaustivo de la paciente.
INFORME DE UN CASO
Una paciente de 62 años acudió a la Unidad de Cirugía Oral-Maxilofacial del Hospital General de Occidente «Dr. Domingo Luciani». Ama de casa, nacida en San Fernando del Guapo, Estado Miranda y residente en Caracas, la paciente acudió a la clínica tras experimentar durante dos semanas un intenso dolor en la región posterior derecha del maxilar inferior, con presencia de una fístula intraoral y exudado purulento.
La paciente informó que había acudido previamente a otro centro asistencial, donde se prescribió un tratamiento de amoxicilina con ácido clavulánico (500/125mg cada 8 horas durante siete días). No se experimentó ninguna mejora médica. La historia clínica de la paciente era no contributiva. En el momento de ser valorada, la paciente informó de la presencia de síntomas dolorosos.
La exploración física general no contribuyó a la presente condición. La paciente informó de dolor a la palpación de la región maxilofacial, en el tercio inferior del lado derecho de la cara (Figura 1). El examen intraoral reveló un paciente parcialmente bimaxilar desdentado. Se observaron múltiples restauraciones en la región posterior del maxilar, así como presencia de irritación local con una lesión hiperémica de aproximadamente 5 mm de diámetro en la cresta alveolar posterior inferior derecha, con presencia de exudado purulento a la palpación (Figura 2).
Estado clínico extraoral. Se observa un ligero aumento de volumen en la cara inferior derecha.
Fotografía clínica intraoral de lesión hiperémica con presencia de fístula.
El estudio radiológico ortopantomográfico del seno dental reveló múltiples imágenes circunscritas (Figura 3), circulares y radiopacas, que implicaban los cuatro cuadrantes. En el cuerpo mandibular derecho, se observó una imagen radiopaca de aproximadamente 1,5 mm rodeada de una imagen radiolúcida que se extendía a toda la porción basal de la lesión. Este hallazgo era compatible con un proceso infeccioso. Una vez reunidos los datos clínicos y radiográficos, se propusieron los siguientes diagnósticos diferenciales posibles: displasia ósea florida, osteoma, osteomielitis esclerosante y enfermedad de Paget. Dado que el proceso infeccioso localizado bajo la lesión no se resolvió con el uso de antibióticos, se decidió realizar una biopsia excisional de la lesión.
Ortopantomografía dental del seno que muestra múltiples imágenes radiopacas circulares circunscritas que afectan a los cuatro cuadrantes (flechas). En el cuerpo mandibular derecho se observa una imagen radiopaca rodeada de una zona radiolúcida que se extiende a toda la porción basal de la lesión, compatible con un proceso infeccioso.
La biopsia excisional de la lesión se realizó bajo anestesia local infiltrativa con lidocaína al 2% y epinefrina 1:100.000 (Figura 4). Se realizó una limpieza quirúrgica del lecho; de él se recogió una muestra de aproximadamente 1,5 cm de tejido duro similar al tejido óseo (Figura 5). La síntesis del tejido se completó con una sutura de nylon 4-0. Se prescribió un tratamiento con azitromicina (500 mg cada 24 horas durante tres días).
Fotografía clínica intraoperatoria de la ostectomía periférica para lograr la biopsia excisional de la lesión.
Muestra de tejido duro similar al óseo de 1,5cm de tamaño aproximado.
El estudio histopatológico reveló una lesión formada por tejido óseo irregular intercalado con fibroblastos y numerosos vasos sanguíneos delimitados por endotelio de aspecto normal. La lesión estaba llena de eritrocitos con áreas de denso infiltrado inflamatorio linfoplasmocítico (Figura 6).
Estudio histopatológico con hematoxilina y eosina de la lesión compuesta por tejido óseo irregular intercalado con fibroblastos y numerosos vasos sanguíneos circunscritos con endotelio de aspecto normal y repletos de eritrocitos con áreas de denso infiltrado inflamatorio linfoplasmocítico.
En un control postoperatorio de 11 meses, la paciente presentaba ausencia de aumento de volumen o cambios de coloración de la mucosa (Figura 7). El control radiográfico reveló la zona operada con una adecuada regeneración ósea y el resto de lesiones sin cambios de tamaño (Figura 8). En dicha exploración clínica, el paciente negó la presencia de dolor alguno.
Fotografía clínica intraoral que muestra la ausencia de aumento de volumen o cambio de color a nivel de la mucosa.
Ortopantomografía del seno dental que revela la zona operada con una adecuada regeneración ósea (flecha), así como las lesiones restantes sin cambios de tamaño.
DISCUSIÓN
Con el paso de los años, el diagnóstico de la DOF ha sido objeto de controversia. Según la OMS, este diagnóstico debe establecerse mediante la realización de estudios histopatológicos.1 La DOF se considera una lesión con características clínicas y radiográficas particulares que, en la mayoría de los casos, facilitan el diagnóstico clínico. Varios autores, como Gündüz K et al13 , informaron que en varios casos, además de la evaluación radiográfica, el diagnóstico se establece mediante la evaluación clínica, así como la evaluación del género, la edad y la etnia. Este tipo de lesiones asintomáticas se detectan generalmente de forma fortuita a través de estudios radiográficos, por lo que la toma de biopsias no se considera pertinente.13
La FOD presenta características étnicas, de género y de edad. Se observa con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad de etnia africana. La población venezolana es heterogénea, considerada por muchos como el país americano con mayor mezcla étnica. El caso aquí presentado fue típico de las características epidemiológicas y clínicas descritas para este tipo de lesión en la literatura científica.
Después de los hallazgos radiológicos accidentales, los pacientes son generalmente asintomáticos. Las lesiones dolorosas se observan cuando se relacionan con procesos infecciosos o se asocian a otras lesiones.4-14 Hubo hallazgos similares en el presente caso, en el que el paciente experimentó síntomas dolorosos relacionados con procesos infecciosos locales.
Desde el punto de vista radiográfico, se observan masas difusas y radiopacas en regiones alveolares de múltiples cuadrantes; esta característica desempeña un papel importante en el establecimiento del diagnóstico. Las lesiones suelen estar cerca de los dientes. Para establecer el diagnóstico diferencial, el aspecto radiológico, aunque no es patognomónico, es muy característico y útil.13 Generalmente, no se observa expansión del hueso cortical a no ser que se asocie a lesiones quísticas.14 En el presente caso, se encontraron lesiones en el maxilar superior y en el inferior; estaban relacionadas con zonas de extracciones previas y traumatismos oclusales, por lo que se puede inferir que la agresión puede estimular las lesiones óseas.
Después de completar una evaluación exhaustiva, se pueden establecer posibles diagnósticos diferenciales. Entre ellos podemos contar la osteomielitis esclerosante difusa, que aparece como una masa generalmente unilateral, mal definida y radiopaca en la región mandibular, mientras que la DOF aparece como múltiples áreas radiopacas que afectan a ambos cuadrantes mandibulares y, en algunos casos, también a los cuadrantes maxilares.1-10 La enfermedad de Paget se caracteriza por presentar deformidades en múltiples huesos y provoca cambios bioquímicos en el suero, como niveles elevados de fosfatasa alcalina; esto no coincidía con nuestro caso actual.
El tratamiento de la DOF confirmada histopatológicamente depende de los síntomas y de otras asociaciones que pueda presentar la lesión. En el caso de las lesiones asintomáticas, se recomienda el control clínico y radiográfico rutinario, así como la profilaxis para preservar una adecuada higiene bucal.11-13
Asimismo, recomendamos el cuidado integral del paciente para preservar la estabilidad oclusal. En aquellos casos en los que las lesiones se asocian a infecciones locales, se recomienda la enucleación y la limpieza quirúrgica de la zona, ya que generalmente, estos procesos no responden a la terapia antibiótica.13
En nuestro caso existía una infección debajo de la lesión, que había sido tratada sin éxito con antibióticos, esto motivó la decisión de realizar una biopsia de escisión de la lesión y una limpieza quirúrgica de la zona, estos procedimientos dieron como resultado la desaparición de los síntomas.
Las lesiones fibro-óseas se consideran entidades comunes dentro de la región maxilofacial. La FOD es una de las lesiones más frecuentes, por lo que, para lograr un diagnóstico preciso, consideramos importante conocer sus características clínicas, radiográficas y epidemiológicas, así como su comportamiento.
Como conclusión se puede decir que es de suma importancia poseer los conocimientos necesarios para diagnosticar y tratar las lesiones en la región maxilofacial, especialmente cuando nos enfrentamos a condiciones que parecen muy similares a la displasia ósea. Se sabe que estas lesiones presentan características clínicas y radiográficas muy particulares. Los planes de tratamiento serán variados y dependerán específicamente de un diagnóstico preciso.