Por Maureen Carroll, DVM, DACVIM
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La cobalamina, o vitamina B12, es una vitamina hidrosoluble que es un cofactor esencial para muchos sistemas enzimáticos en humanos y animales. Los animales no pueden sintetizar la cobalamina y dependen de fuentes nutricionales. La deficiencia de esta vitamina tan importante es común, y sólo se produce cuando el paciente sufre de malabsorción gastrointestinal (GI). La cobalamina es un cofactor esencial para ciertos sistemas enzimáticos, la síntesis de ácidos nucleicos, el metabolismo de aminoácidos y la hematopoyesis. Se requiere un factor intrínseco para la absorción de cobalamina en el íleon.
Metabolismo de la cobalamina:
Como la cobalamina sólo se adquiere a partir de la ingesta dietética, una vez ingerida, se une a la proteína transportadora haptocorrina, y posteriormente se lleva al intestino delgado para su absorción.
La cobalamina libre se libera en el intestino delgado y se une al factor intrínseco (FI), una glicoproteína producida por las células parietales del estómago (humanos/perros) y del páncreas (perros, y exclusivamente para los gatos). El complejo Cobalamina-FI es absorbido por receptores situados en el íleon hasta la mitad del yeyuno en los perros, y en los gatos (y en los humanos) sólo en el íleon. Este receptor unido a la membrana se denomina receptor Cubam, y está compuesto por dos subunidades proteicas: una es la subunidad cubilina (CUBN) y la otra es la subunidad amnionless (AMN). Una vez unida a estas subunidades del receptor, se produce la endocitosis y la cobalamina es absorbida por la célula.
Las dos reacciones intracelulares más importantes en las que interviene la cobalamina se representan en el siguiente diagrama: Una es la conversión de metilmalonil-CoA en succinil-CoA, que se produce en la mitocondria. La segunda es la remetilación de homocisteína a metionina, que ocurre en el citoplasma.
Los defectos en el receptor de Cubam y sus subunidades asociadas, o los defectos en el metabolismo intracelular de la cobalamina también pueden dar lugar a malabsorción y deficiencia.
Condiciones asociadas a la deficiencia de cobalamina
Se han identificado defectos genéticos en muchas razas de perros, incluyendo Beagles, Border Collies, Shar Pei’s, Schnauzers gigantes y Shepards australianos. Por ejemplo, el defecto en Beagles y Border Collies: 2 mutaciones independientes en el gen Cubilin. Los Shar Peis afectados congénitamente sufren un defecto en el metabolismo intracelular de la cobalamina. Los Schnauzers gigantes tienen un defecto en el gen AMN. En los humanos, el síndrome de Imerslund-Gräsbeck (IGS) es un defecto en cualquiera de los dos genes de la subunidad -cubilina o AMN-. Los defectos congénitos relacionados con la raza en el metabolismo de la cobalamina no se han identificado en los gatos.
La deficiencia de cobalamina se observa con varias enfermedades, incluyendo: Enfermedad inflamatoria intestinal, linfoma gastrointestinal, disbiosis intestinal, insuficiencia pancreática exocrina, síndrome del intestino corto, pancreatitis, así como en casos de gastrinoma, ya que éste puede afectar tanto a la secreción gástrica como pancreática del factor intrínseco.
Signos clínicos de la deficiencia de cobalamina:
La deficiencia de cobalamina en humanos puede dar lugar a un retraso en el crecimiento, anemia perniciosa (normocítica/no regenerativa), proteinuria y daños neurológicos (bebés humanos). En los perros, la deficiencia congénita de cobalamina puede dar lugar a anomalías clínicas que incluyen retraso en el desarrollo, mala condición corporal, pérdida de peso, incapacidad para ganar peso, caquexia, letargo, debilidad, anorexia, diarrea, vómitos, disfagia, ulceraciones orales, anomalías hematopoyéticas (anemia no regenerativa, neutropenia) y proteinuria. Los síntomas pueden aparecer a partir de las 6-12 semanas de edad, y los casos se identifican clínicamente en pacientes de hasta 3-4 años de edad.
En los Border Collie hay informes de casos que describen una disfunción hepática congénita, que histológicamente responde a la suplementación con cobalamina una vez identificada la deficiencia. La hiperhomocisteinemia (ver diagrama) puede causar daños en el hígado de los ratones por estrés oxidativo, estrés del retículo endoplásmico y activación de factores proinflamatorios. En estados inflamatorios crónicos, las células estrelladas producen colágeno, que se deposita como una delicada red de reticulina en el espacio de Disse durante la lesión hepática crónica. Esto puede dar lugar a una infiltración de células inflamatorias y a signos de hepatitis y a una fibrosis potencialmente leve.
Las formas adquiridas de deficiencia de cobalamina suelen presentarse con síntomas gastrointestinales; las discrasias sanguíneas son inusuales. Ocasionalmente se notifican síntomas neurológicos (ceguera en gatos), pero son inusuales.
Diagnóstico de la deficiencia de cobalamina:
Hay múltiples métodos para diagnosticar la deficiencia de cobalamina, desde la simple medición de un nivel de cobalamina en suero, hasta el análisis de los niveles de homocisteína y ácido metilmalónico (MMA) en suero, así como el análisis de los niveles de MMA en orina. En los Shar Peis, debido a la naturaleza del defecto genético, estos perros no sólo son deficientes en cobalamina, sino que pueden tener niveles 10 veces más altos de ácido metilmalónico en suero que otros perros/razas deficientes en cobalamina (una vez más, consulte el diagrama/vía mitocondrial). En los gatos, las concentraciones elevadas de ácido metilmalónico en suero reflejan con mayor precisión la deficiencia de cobalamina que la medición de la propia cobalamina. Por lo tanto, en los gatos en los que se puede sospechar una deficiencia de cobalamina, con una medición de cobalamina dentro del rango de referencia, el análisis del nivel de MMA puede resultar diagnóstico de la deficiencia. La incidencia de la deficiencia de cobalamina en los gatos con linfoma gastrointestinal es mayor que en los gatos con enfermedad inflamatoria intestinal.
Tratamiento
El tratamiento de la deficiencia de cobalamina es muy sencillo, y puede intentarse como terapia única, o junto con el tratamiento del proceso de la enfermedad subyacente. He tenido ciertos pacientes caninos que responden a la suplementación de cobalamina sola, y resuelven sus síntomas subyacentes asociados con la enteropatía. También está bien establecido que los gatos hipocobalaminémicos con EII o linfoma gastrointestinal tienen respuestas superiores a la terapia médica para el proceso de la enfermedad cuando la suplementación de cobalamina es una parte del régimen de tratamiento.
Se han publicado rutas subcutáneas y orales, la ruta identificada basada en la patología en el paciente. Por ejemplo, los pacientes con síndrome de intestino corto, especialmente si el íleon está comprometido, requerirían inyecciones subcutáneas de B12 ya que la zona de absorción de la B12 se produce principalmente en el íleon. Para otros pacientes, se ha publicado un artículo reciente en el que se examina la administración de suplementos de B12 por vía oral en perros con enteropatías crónicas, y se ha descubierto que pueden alcanzarse niveles normales con esta vía de administración. La experiencia ha demostrado que los gatos que reciben cobalamina por vía oral pueden alcanzar niveles séricos normales a lo largo del tiempo.
Perros
Dosificación oral: con un peso corporal de 1-10 kg recibieron ¼ de un comprimido de 1 mg diario; 10-20 kg ½ de un comprimido de 1 mg diario, >20 kg recibieron 1 comprimido diario.
Dosificación subcutánea:
Dosificación subcutánea: 250- 1200 µg una vez a la semana durante 6 semanas y luego mensualmente en función de los niveles de cobalamina de seguimiento.
Gatos:
Dosificación oral: 1/8 a ¼ de un comprimido de 1 mg al día
250 µg por vía subcutánea una vez a la semana durante 6 semanas, luego mensualmente en función de las pruebas de seguimiento.
Resumen:
La deficiencia de cobalamina en perros y gatos debe sospecharse y comprobarse en todos los pacientes con antecedentes de enteropatía, enfermedad pancreática y enfermedad hepática en gatos. Los perros jóvenes, especialmente los de las razas descritas anteriormente, deben someterse a pruebas para detectar la deficiencia congénita de cobalamina si se identifican síntomas inexplicables de problemas gastrointestinales, hematológicos, hepáticos, renales o de falta de crecimiento.
Las pruebas genéticas están disponibles para los Border collies, Beagles, Pastores Australianos y Schnauzers Gigantes. Las organizaciones que aceptan muestras para las pruebas incluyen Paw Print Genetics, Genomia, PennGen y Laboklin.
La suplementación es muy sencilla y, en la mayoría de los casos, puede dar lugar a niveles séricos normales con el tiempo.
Para obtener más información, póngase en contacto con el Servicio de Medicina Interna de Angell en el 617-541-5186 o en [email protected].
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