¿Cuál es la palabra sobre los catéteres de la palabra?

Uno de los primeros mitos médicos que encontré fue el del taponamiento de los abscesos. Está bastante claro que el taponamiento no proporciona ningún beneficio en los abscesos pequeños, pero aumenta significativamente el dolor para nuestros pacientes. (Barnes 1988; O’Malley 2009; Kessler 2012) Sabiendo esto, siempre he estado confundido sobre el manejo de los abscesos de Bartholin. Aunque son exquisitamente dolorosos, son abscesos relativamente pequeños en una zona del cuerpo con excelente vascularidad y cicatrización. Tiene sentido tratarlos exactamente igual que cualquier otro absceso pequeño, pero siempre me han enseñado que estos abscesos requieren absolutamente un taponamiento, y no cualquier taponamiento, sino el catéter especial (y a veces difícil de encontrar) de Word. ¿Era esta una enseñanza basada en la evidencia, o simplemente otro mito médico transmitido de generación en generación? Veamos algunas pruebas.

La teoría es que dejar un catéter Word colocado impedirá la cicatrización de la herida, dando lugar a una fístula epitelizada que evitará la reaparición de futuros abscesos. Sin embargo, las pruebas de que estos catéteres hagan algo parecido son muy escasas.

Datos observacionales
Ejercicio controlado aleatorio nº 1: catéter Word vs Marsupialización
Ensayo controlado aleatorio nº 2: Marsupialización frente a incisión y drenaje.
Por último, una revisión sistemática sobre el manejo de Bartolino
Resumen

Datos observacionales

Empecemos con los ensayos observacionales, porque son los datos que han guiado nuestra práctica durante décadas, y siempre es interesante adoptar una perspectiva histórica sobre las prácticas médicas modernas.

Word B. Office treatment of cyst and abscess of Bartholin’s gland duct. Revista médica del sur. 1968; 61(5):514-8. PMID: 5648698

Este es: el artículo original del Dr. Word. Se trata de una serie de casos (con información muy limitada) de 68 mujeres con quistes o abscesos de Bartolino (40 quistes y 32 abscesos), todas ellas tratadas con variaciones del catéter de Word tal como él lo desarrolló. No hubo infecciones recurrentes, pero el quiste reapareció en 2 pacientes (1 a los 6 meses y 1 a los 5 años después del procedimiento). No se proporcionan datos sobre la caída de los catéteres, pero parece que los suturó a los labios en esta cohorte. No se mencionan acontecimientos adversos menores, pero hubo 2 acontecimientos adversos significativos: un absceso necrótico causado por la erosión del globo en la superficie cutánea de los labios y una paciente que requirió ingreso porque el catéter se introdujo entre la mucosa vestibular y la pared del quiste.

Yavetz H, Lessing JB, Jaffa AJ, Peyser MR. Fistulización: un tratamiento eficaz para los abscesos y quistes de Bartolino. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1987; 66(1):63-4. PMID: 3604594

Se trata de una serie de casos de fistulización mediante un catéter de Word. Incluyen 46 pacientes que fueron tratados durante un período de 12 años. Sólo a 4/46 pacientes (9%) se les cayó el catéter antes de finalizar el periodo de tratamiento. Un número significativo de pacientes requirió una repetición del procedimiento (8/46; 17%) a una media de 9 meses después. No comunicaron ninguna información sobre la seguridad o los acontecimientos adversos.

Haider Z, Condous G, Kirk E, Mukri F, Bourne T. The simple outpatient management of Bartholin’s abscess using the Word catheter: a preliminary study. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 2007; 47(2):137-40. PMID: 17355304

Se trata de una serie de casos prospectiva de 58 mujeres con abscesos de Bartolino. A 23 se les realizó una marsupialización y a 35 se les colocó un catéter de palabra. El médico no colocó el catéter de Word en 1 de las 35 pacientes. 7 de los catéteres de Word se cayeron (3 en las primeras 24 horas y los 4 restantes a los 11 días). 7 de estos 8 pacientes evolucionaron bien, pero hubo un absceso recurrente en 1 paciente en el que el catéter se cayó a las 24 horas. La palabra catéter dio lugar a la epitelización con éxito en 27/35 (77%) de las mujeres. Hubo molestias de leves a moderadas en un puñado de pacientes (quizá 10 – el manuscrito no está claro). No hubo recidivas a los 6 meses ni en el grupo del catéter de Word ni en el de la marsupialización. La conclusión del autor es que el catéter Word es probablemente una alternativa segura y eficaz a la cirugía, pero esto no nos ayuda a entender cómo se compara con la simple I&D.

Así que en total hay 149 mujeres representadas aquí. En general, las pacientes tuvieron buenos resultados, pero la tasa de recurrencia fue tan alta como el 17% dentro de un año. Hubo una serie de eventos adversos, tanto menores como significativos, pero la tasa exacta no está clara.

Por supuesto, el problema con todos estos estudios es la falta de un grupo de control. No tenemos ni idea de cómo les habría ido a estas mujeres con una simple incisión y drenaje en comparación con el uso del catéter Word. Aunque es relativamente seguro, se debe anticipar una incomodidad de leve a moderada, y ha habido un par de eventos adversos significativos reportados.

Ejercicio controlado aleatorio nº 1: catéter Word vs Marsupialización

Empecé a escribir este artículo hace 3 años, pero nunca lo terminé. En ese momento, estaba algo desanimado por la falta de ECAs sobre el tema. Al encontrarme con este nuevo estudio, me animé a terminar la redacción, aunque los datos probablemente no ayuden mucho a los médicos de urgencias.

B Kroese JA, van der Velde M, Morssink LP, et al. Word catheter and marsupialisation in women with a cyst or abscess of the Bartholin gland (WoMan-trial): a randomised clinical trial. BJOG : una revista internacional de obstetricia y ginecología. 2017; 124(2):243-249. PMID: 27640367

Se trata de un ensayo controlado aleatorio, abierto y multicéntrico que incluyó a 162 mujeres con un quiste o absceso sintomático de la glándula de Bartolino que requería tratamiento. Las mujeres fueron asignadas al azar a un catéter de Word o a una marsupialización. El resultado primario fue la recidiva en el mismo lado en el plazo de un año. El seguimiento fue excelente. La recurrencia que requirió tratamiento al año fue la misma en ambos grupos (12,2% frente a 10,3%; RR = 1,11; IC del 95%: 0,64-1,91; p = 0,70). La recurrencia global (no todos necesitaron tratamiento) también fue la misma (23% frente a 18%; RR = 1,2; IC del 95%: 0,77-1,83; p = 0,41). El dolor fue mayor durante la inserción del catéter de Word que durante la marsupialización, pero fue similar durante el seguimiento. No informan de datos sobre eventos adversos.

Obviamente, no estamos realizando procedimientos de marsupialización en el servicio de urgencias, por lo que estos datos no son directamente aplicables. Es bueno saber que los catéteres de Word no son peores que el procedimiento «estándar de oro». Por desgracia, lo que realmente quiero saber es si alguno de estos procedimientos es mejor que la incisión y el drenaje solos. Creo que las cifras de este ensayo, al ser un ECA prospectivo y no una serie de casos, son probablemente más fiables que las de estos ensayos observacionales. Por lo tanto, creo que la mejor estimación de la tasa de recurrencia de los abscesos de Bartholin es del 12-23%.

Ensayo controlado aleatorio nº 2: Marsupialización frente a incisión y drenaje.

No existe una comparación directa entre el catéter de Word y la simple incisión y drenaje. Sin embargo, el primer ECA indicó que la marsupialización y el catéter Word probablemente tienen los mismos resultados. Por lo tanto, una comparación de la marsupialización y la I&D podría ayudarnos.

Andersen PG, Christensen S, Detlefsen GU, Kern-Hansen P. Tratamiento del absceso de Bartholin. Marsupialización frente a incisión, legrado y sutura bajo cobertura antibiótica. Un estudio aleatorio con 6 meses de seguimiento. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1992; 71(1):59-62. PMID: 1315100

Se trata de un ECA que aleatorizó a 36 mujeres con abscesos de Bartolino a la marsupialización o al «método de Ellis». El método de Ellis consiste en una simple incisión y drenaje, seguido de un legrado de la pared del absceso, y luego se sutura la incisión. Todos los pacientes fueron tratados con antibióticos (clindamicina). No hubo diferencias estadísticas entre los grupos. Hubo 2 abscesos recurrentes en el grupo de cierre primario (11%) frente a ninguno en el grupo de marsupialización, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. Señalan que en el año anterior a este estudio, se produjo una recidiva en 2 de 19 pacientes (11%) sometidos a marsupialización.

Obviamente, estos datos son imperfectos. Una diferencia del 11% entre los 2 grupos podría ser importante, pero los números pequeños permiten anomalías estadísticas. La tasa de recurrencia en el grupo I&D fue la misma que la de los controles históricos, y la misma que vimos en los otros estudios anteriores. Este procedimiento parece bastante similar a una I&D estándar, pero tiene algunas diferencias. El legrado es más agresivo que una I&D simple, pero tampoco solemos suturar nuestras I&D cerradas. No está claro el impacto que estas diferencias tendrían en la práctica.

Por último, una revisión sistemática sobre el manejo de Bartolino

Wechter ME, Wu JM, Marzano D, Haefner H. Management of Bartholin duct cysts and abscesses: a systematic review. Obstetrical &gynecological survey. 2009; 64(6):395-404. PMID: 19445813

Se trata de una revisión sistemática que analiza cualquier modalidad de tratamiento para los quistes y abscesos del conducto de Bartolino. Excluyeron los ensayos no ingleses, y cualquier ensayo anterior a 1982. Incluyen 24 ensayos, pero sólo había 5 ensayos controlados, y la gran mayoría eran series de casos. Por lo tanto, esta es una revisión imperfecta de ensayos imperfectos, pero creo que representa la mejor evidencia disponible. Algunos puntos a tener en cuenta:

Hay muchas opciones diferentes para tratar esta afección, incluyendo la ablación con nitrato de plata, el láser de dióxido de carbono, la aspiración con aguja, la marsupialización, la I&D simple, la escleroterapia con alcohol y la fistulización (de la cual el catéter de Word es sólo una de las múltiples opciones).

Ninguna opción de tratamiento parece mejor que otra, pero las pruebas son muy débiles en todos los casos.

La incisión y el drenaje seguidos de cauterización con nitrato de plata en el interior de la cavidad tuvieron una tasa de recurrencia del 0-4%, pero los 6 ensayos sólo incluyeron 183 pacientes en total.

La aspiración con aguja podría ser una opción. Hubo 4 ensayos que incluyeron un total de 99 pacientes. Hubo 6 recurrencias totales (5 en 1 ensayo), lo que equivaldría a una tasa global del 6%. Las tasas reales de recidiva en los estudios variaron del 0 al 17%. Esto es bastante consistente con todas las demás opciones de tratamiento.
La tasa de recurrencia en 3 estudios de fistulización osciló entre el 4 y el 17%, de nuevo muy similar a todas las demás técnicas.

Resumen

No hay una respuesta fácil. Observando esta evidencia, está claro que no hay un tratamiento estándar de oro absoluto. La mejor conclusión es simplemente: no sabemos.

No hay pruebas que indiquen que el uso de un catéter Word sea mejor que una simple I&D. Sin embargo, tampoco hay pruebas que demuestren que el catéter Word sea innecesario. Simplemente no lo sabemos.

Mi mejor opinión es que el catéter Word se puede tirar al montón de los mitos. Se convirtió en la terapia estándar sobre la base de unas pocas series de casos metodológicamente pobres. No hay ninguna razón real para creer que funciona. Si se comparan las tasas de fracaso de las distintas opciones de tratamiento, todas parecen bastante similares. No hay comparaciones de cabeza a cabeza, pero no puedo ver ninguna razón para pensar que una opción es mejor que otra.

Probablemente incorporaré más aspiración con aguja en mi práctica. Si la tasa de recurrencia es similar, parece una opción más amigable para los pacientes. La incisión y el drenaje simples probablemente seguirán siendo mi técnica principal, y las intervenciones más avanzadas, como el nitrato de plata y los catéteres de Word, se reservarán para los pacientes más complicados o los abscesos recurrentes.

En última instancia, probablemente dejaré la decisión en manos del paciente, aunque la toma de decisiones compartida puede ser difícil cuando se sabe tan poco. Realmente no puedo citar ningún beneficio o riesgo específico para ninguno de los procedimientos. Citaré una tasa de recurrencia de entre el 10% y el 20% independientemente del procedimiento, describiré lo que implica y ayudaré a la paciente a decidir lo que es mejor para ella.

Andersen PG, Christensen S, Detlefsen GU, Kern-Hansen P. Tratamiento del absceso de Bartolino. Marsupialización frente a incisión, legrado y sutura bajo cobertura antibiótica. Un estudio aleatorio con 6 meses de seguimiento. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1992; 71(1):59-62. PMID: 1315100

Bakour S. ECA WoMan-Trial: el catéter de palabra para el tratamiento del quiste o absceso de Bartolino parece ser más rentable que la incisión y el drenaje convencionales. BJOG.. 2017; 124(2):250. PMID: 27813283

Barnes SM, Milsom PL. Abscesos: ¡un caso abierto y cerrado! Archivos de medicina de urgencias. 1988; 5(4):200-5. PMID: 3069102

O’Malley GF, Dominici P, Giraldo P, et al. Routine packing of simple cutaneous abscesses is painful and probably unnecessary. Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine. 2009; 16(5):470-3. PMID: 19388915

Kessler DO, Krantz A, Mojica M. Randomized trial comparing wound packing to no wound packing following incision and drainage of superficial skin abscesses in the pediatric emergency department. Pediatric emergency care. 2012; 28(6):514-7. PMID: 22653459

Wechter ME, Wu JM, Marzano D, Haefner H. Manejo de quistes y abscesos del conducto de Bartolino: una revisión sistemática. Obstetrical &gynecological survey. 2009; 64(6):395-404. PMID: 19445813