China

¿Cómo funciona la cobertura sanitaria universal?

China logró en gran medida la cobertura de seguro universal en 2011 a través de tres programas de seguro público1:

• El Seguro Médico Básico para Empleados Urbanos, obligatorio para los residentes urbanos con trabajos formales, se puso en marcha en 1998.
• El Plan Médico de Nueva Cooperación, de carácter voluntario, se ofreció a los residentes rurales en 2003.
• El Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos, de carácter voluntario, se puso en marcha en 2007 para dar cobertura a los residentes urbanos sin empleo formal, incluidos los niños, los ancianos y los trabajadores autónomos.

En 2016, el gobierno central de China, el Consejo de Estado, anunció que fusionaría el Régimen Médico de las Nuevas Cooperativas y el Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos para ampliar el conjunto de riesgos y reducir los costes administrativos.2 Esta consolidación sigue en marcha. El programa de seguro público combinado se llama ahora Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos y Rurales.

Debido a que China tiene una enorme población, la cobertura del seguro se incrementó gradualmente. En 2011, aproximadamente el 95% de la población china estaba cubierta por uno de los tres seguros médicos. La cobertura del seguro no es obligatoria en China.

Función del gobierno: El gobierno central de China tiene la responsabilidad general de la legislación, la política y la administración sanitaria nacional. Se guía por el principio de que todos los ciudadanos tienen derecho a recibir servicios sanitarios básicos. Los gobiernos locales -provincias, prefecturas, ciudades, condados y pueblos- son responsables de la organización y prestación de estos servicios.

Tanto las agencias y autoridades sanitarias nacionales como las locales tienen responsabilidades integrales en materia de calidad y seguridad sanitaria, control de costes, tarifas de proveedores, tecnología de la información sanitaria, directrices clínicas y equidad sanitaria.

En marzo de 2018, el Consejo de Estado reorganizó la estructura sanitaria del gobierno central. Las responsabilidades de varios organismos incluyen lo siguiente:

• La Comisión Nacional de Salud es el principal organismo sanitario nacional. La comisión formula las políticas sanitarias nacionales; coordina y promueve la reforma médica y sanitaria; y supervisa y administra la salud pública, la atención médica, la respuesta a las emergencias sanitarias y los servicios de planificación familiar. La Administración Estatal de Medicina Tradicional China está afiliada a la agencia.
• La Administración Estatal del Seguro Médico supervisa los programas de seguro médico básico, el seguro médico catastrófico, un programa de seguro de maternidad, la fijación de precios de los productos farmacéuticos y los servicios de salud, y un programa de asistencia financiera médica.
• El Congreso Nacional del Pueblo es responsable de la legislación sanitaria. Sin embargo, el Consejo de Estado y el Comité Central del Partido Comunista pueden iniciar importantes políticas y reformas sanitarias, que también se consideran leyes.
• La Comisión Nacional de Desarrollo y Reforma supervisa los planes de infraestructuras sanitarias y la competencia entre los proveedores de atención sanitaria.
• El Ministerio de Finanzas proporciona financiación para los subsidios sanitarios del gobierno, las contribuciones al seguro médico y la infraestructura del sistema sanitario.
• La recién creada Administración Estatal de Regulación del Mercado incluye la Administración de Medicamentos de China, que es responsable de las aprobaciones y licencias de medicamentos.
• El Centro de Control y Prevención de Enfermedades de China, aunque no es una agencia gubernamental, es administrado por la Comisión Nacional de Salud.
• La Academia China de Ciencias Médicas, dependiente de la Comisión Nacional de Salud, es el centro nacional de investigación sanitaria.

Los gobiernos locales (de prefecturas, condados y ciudades) pueden tener sus propias comisiones, oficinas o departamentos de salud. Los centros para el control y la prevención de enfermedades también existen en áreas locales y también son administrados por comisiones, oficinas o departamentos de salud locales. A nivel nacional, el Centro de Control y Prevención de Enfermedades de China sólo proporciona apoyo técnico a los centros locales.

Función del seguro público de salud: En 2018, China gastó aproximadamente el 6,6 por ciento del PIB en atención sanitaria, lo que equivale a 5,912 billones de CNY (1,665 billones de USD).3 El 28 por ciento fue financiado por el gobierno central y los gobiernos locales, el 44 por ciento fue financiado por el seguro de salud financiado con fondos públicos, el seguro de salud privado o las donaciones de salud social, y el 28 por ciento se pagó de bolsillo.4

El Seguro Médico Básico para Empleados Urbanos se financia principalmente con los impuestos sobre la nómina de los empleados y los empleadores, con una mínima financiación gubernamental. La participación es obligatoria para los trabajadores de las zonas urbanas. En 2018, 316,8 millones tenían un seguro basado en los empleados.5 La base de la contribución del impuesto sobre la nómina de los empleados tiene un tope del 300% del salario local medio; la nómina individual por encima de este nivel no se grava. En la mayoría de las provincias, los tipos impositivos individuales se sitúan en torno al 2%. Los tipos impositivos para los empresarios varían según la provincia. La base de las cotizaciones empresariales es la suma de las nóminas de los trabajadores. Los familiares no empleados de los trabajadores no están cubiertos.

El Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos y Rurales cubre a los residentes rurales y urbanos, a los trabajadores autónomos, a los niños, a los estudiantes, a los adultos mayores y a otros. El seguro es voluntario a nivel de hogar. En 2018, 897,4 millones estaban cubiertos por los dos regímenes de seguro (el plan rural y el plan urbano para no empleados) que componen este programa.

El Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos y Rurales se financia mediante primas fijas anuales. Las contribuciones individuales a las primas son mínimas, y las subvenciones del gobierno a las primas del seguro constituyen la mayor parte de los ingresos de la aseguradora. En las regiones donde la economía está menos desarrollada, el gobierno central proporciona una parte mucho mayor de las subvenciones que los gobiernos provinciales y prefecturales. En las provincias más desarrolladas, la mayor parte de las subvenciones son aportadas localmente (principalmente por los gobiernos provinciales).

Los pocos residentes extranjeros permanentes tienen derecho a las mismas prestaciones de cobertura que los ciudadanos. Los inmigrantes indocumentados y los visitantes no están cubiertos por el seguro médico financiado públicamente.

Función del seguro médico privado: Adquiridos principalmente por las personas con mayores ingresos y por los empleadores para sus trabajadores, los seguros privados pueden utilizarse para cubrir las franquicias, los copagos y otros gastos compartidos, así como para proporcionar cobertura para los servicios costosos que no paga el seguro público.

No se dispone de estadísticas sobre el porcentaje de la población con cobertura privada. El seguro de salud privado es proporcionado principalmente por compañías de seguros comerciales con fines de lucro.

El valor total de las primas de los seguros de salud privados creció un 28,9% al año entre 2010 y 2015.6 En 2015, las primas de los seguros de salud privados representaron el 5,9% del gasto total en salud.7 El gobierno chino está fomentando el desarrollo del mercado de seguros privados, y algunas compañías de seguros extranjeras han entrado recientemente en el mercado.

Servicios cubiertos: El paquete de prestaciones suele ser definido por los gobiernos locales. El seguro médico básico financiado con fondos públicos suele cubrir:

• Atención hospitalaria (provincias y ciudades seleccionadas)
• Atención primaria y especializada
• Medicamentos con receta
• Atención de salud mental
• Terapia física
• Atención de urgencia
• Medicina tradicional china.

Se cubren algunos servicios odontológicos (como la extracción de dientes, pero no la limpieza) y de optometría, pero la mayoría se pagan de su bolsillo. La atención domiciliaria y los cuidados paliativos tampoco suelen estar incluidos. El equipo médico duradero, como las sillas de ruedas y los audífonos, no suele estar cubierto.

Los servicios preventivos, como la vacunación y la detección de enfermedades, están incluidos en un paquete de prestaciones de salud pública independiente financiado por el gobierno central y los gobiernos locales; todos los residentes tienen derecho a ellos sin copagos ni franquicias. La cobertura es específica para cada persona; no hay acuerdos de prestaciones familiares o domésticas.

La atención a la maternidad también está cubierta por un programa de seguro separado; actualmente se está fusionando con el plan de seguro médico básico.

Costes compartidos y gastos de bolsillo: La atención hospitalaria y ambulatoria, incluidos los medicamentos recetados, están sujetos a diferentes deducibles, copagos y límites máximos de reembolso según el plan de seguro, la región, el tipo de hospital (comunitario, secundario o terciario) y otros factores:

• Los copagos por visitas médicas ambulatorias suelen ser pequeños (5-10 CNY, o 2-3 USD), aunque los médicos con títulos de profesor tienen copagos mucho más altos.
• Los copagos por medicamentos recetados varían; fueron de alrededor del 50 por ciento al 80 por ciento del coste del medicamento en Pekín en 2018, dependiendo del tipo de hospital.
• Los copagos por admisiones de pacientes hospitalizados son mucho más altos que por los servicios ambulatorios.

No hay límites anuales en el gasto de bolsillo. En 2018, el gasto de bolsillo per cápita fue de 1.186 CNY (262 USD), lo que representa alrededor del 28% del gasto sanitario total.8 Un porcentaje bastante elevado del gasto de bolsillo corresponde a los medicamentos con receta.

Los programas de seguro público solo reembolsan a los pacientes hasta un determinado tope, por encima del cual los residentes deben cubrir todos los gastos de bolsillo. Los techos de reembolso son significativamente más bajos para la atención ambulatoria que para la atención hospitalaria. Por ejemplo, en 2018, el límite máximo de atención ambulatoria fue de 3.000 CNY (845 USD) para los residentes de Pekín en el marco del Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos y Rurales. En comparación, el límite máximo para la atención hospitalaria era de 200.000 CNY (56.338 USD). Los servicios preventivos, como las pruebas de detección del cáncer y las vacunas contra la gripe, están cubiertos por un programa de salud pública independiente. Los niños y los ancianos no tienen copagos por estos servicios, pero los demás residentes tienen que pagar el 100% de estos servicios de su bolsillo.

Las personas pueden utilizar servicios sanitarios fuera de la red (incluso entre provincias), pero estos tienen copagos más altos.

Redes de seguridad: Para las personas que no pueden pagar las primas individuales de los seguros médicos financiados con fondos públicos o que no pueden cubrir los gastos de bolsillo, existe un programa de asistencia financiera médica, financiado por los gobiernos locales y las donaciones sociales, que sirve de red de seguridad tanto en las zonas urbanas como en las rurales.

El programa de asistencia financiera médica da prioridad a los gastos de atención catastrófica, con cierta cobertura de los costes de los servicios de urgencias y otros gastos. Los fondos se utilizan principalmente para pagar los deducibles individuales, los copagos y los gastos médicos que superan los topes de las prestaciones anuales, así como las primas individuales de los seguros de salud financiados con fondos públicos. En 2018, 76,7 millones de personas (aproximadamente el 5,5% de la población) recibieron este tipo de ayuda para la inscripción en el seguro médico, y 53,6 millones de personas (el 3,8% de la población) recibieron fondos para gastos sanitarios directos.9

¿Cómo se organiza el sistema de prestación y cómo se paga a los proveedores?

Educación y plantilla de médicos: El número de médicos no está regulado a nivel nacional, y el gobierno está tratando de alentar a más personas a completar la escuela de medicina. Todas las facultades de medicina son públicas. La matrícula varía según la región, y oscila entre 5.000 CNY (1.408 USD) y 10.000 CNY (2.816 USD) al año. La matrícula está fuertemente subvencionada por el gobierno.

Para garantizar un suministro de proveedores médicos en zonas rurales o remotas, China exime de la matrícula y reduce las calificaciones de entrada para algunos estudiantes de medicina. Los estudiantes de medicina que asisten a estos programas educativos deben trabajar en zonas rurales o remotas durante al menos seis años después de su graduación.

Atención primaria: La atención primaria es prestada principalmente por:

• Médicos de aldea y trabajadores sanitarios de la comunidad en clínicas rurales
• Médicos generales (GP) o médicos de familia en municipios rurales y hospitales comunitarios urbanos
• Profesionales médicos (médicos y enfermeras) en hospitales secundarios y terciarios.

En 2018, había 506.003 centros de atención primaria públicos y 437.636 clínicas de aldea privadas. Los médicos de aldea, que no son médicos de cabecera autorizados, solo pueden trabajar en clínicas de aldea. En 2018, había 907.098 médicos de aldea y trabajadores sanitarios. Las clínicas de las aldeas en las zonas rurales reciben apoyo técnico de los hospitales de los municipios.

Se anima a los pacientes a buscar atención en las clínicas de las aldeas, los hospitales de los municipios o los hospitales comunitarios porque la participación en los costes es menor en estos lugares de atención que en los hospitales secundarios o terciarios. Sin embargo, los residentes pueden optar por acudir a un médico de cabecera en un hospital de nivel superior. No es necesario apuntarse a un médico de cabecera de antemano y, por lo general, no son necesarias las derivaciones para ver a los especialistas ambulatorios. Hay pocas localidades que utilizan a los médicos de cabecera como guardianes.

En 2018, China contaba con 308.740 médicos de cabecera y auxiliares con licencia, lo que representa el 8,6 por ciento de todos los médicos con licencia y auxiliares.10 A diferencia de los médicos de las aldeas y los trabajadores de la salud en las clínicas de las aldeas, los médicos de cabecera rara vez trabajan en prácticas individuales o grupales; la mayoría están empleados por los hospitales y trabajan con enfermeras y clínicos no médicos, que también son empleados del hospital.

Las enfermeras y los clínicos no médicos a veces se emplean como administradores o coordinadores de atención para ayudar a los médicos de cabecera en el tratamiento de pacientes con enfermedades crónicas o necesidades complejas. La coordinación de la atención no suele estar bien incentivada, aunque las autoridades sanitarias siempre la fomentan.

Los baremos de honorarios para la atención primaria en las instituciones sanitarias financiadas por el gobierno están regulados por las autoridades sanitarias locales y las Oficinas de Precios de Productos Básicos. Los médicos de atención primaria de los hospitales y clínicas públicas no pueden facturar por encima del baremo. Para fomentar la inversión no gubernamental en la atención sanitaria, China comenzó a permitir que las clínicas y los hospitales no públicos cobraran por encima del baremo de honorarios en 2014.11

Los médicos y los trabajadores sanitarios de las clínicas de los pueblos obtienen ingresos mediante el reembolso de los servicios clínicos y los servicios de salud pública, como las vacunas y el cribado de enfermedades crónicas; también existen subvenciones gubernamentales. Los ingresos varían sustancialmente según la región. Los médicos de cabecera de los hospitales reciben un salario base junto con pagos basados en la actividad, como las tasas de registro de pacientes. Dado que el pago por servicio sigue siendo el mecanismo de pago dominante para los hospitales (véase más adelante), los médicos de los hospitales tienen fuertes incentivos financieros para inducir la demanda. Se calcula que los salarios constituyen sólo una cuarta parte de los ingresos de los médicos; se cree que el resto se deriva de las actividades de la práctica. No existen estadísticas oficiales sobre los ingresos de los médicos.

En 2018, el 42 por ciento de los gastos de los pacientes ambulatorios y el 28 por ciento de los gastos de los pacientes hospitalizados, en promedio, correspondieron a medicamentos recetados suministrados a los pacientes en los hospitales.12

Atención de especialistas ambulatorios: Los especialistas ambulatorios están contratados por los hospitales y suelen trabajar en ellos. La mayoría de los especialistas ejercen en un solo hospital, aunque en China se está introduciendo y fomentando la práctica en múltiples entornos. Los especialistas reciben una remuneración en forma de salario base más pagos basados en la actividad, con tarifas establecidas por las autoridades sanitarias locales y las Oficinas de Precios de Productos Básicos.

Los pacientes pueden elegir el especialista a través de su hospital. Los especialistas ambulatorios reciben un pago por servicio a través de los hospitales en los que trabajan, y los médicos especialistas de los hospitales públicos no pueden facturar por encima del baremo.

Mecanismos administrativos para los pagos directos de los pacientes a los proveedores: Los pacientes pagan deducibles y copagos a los hospitales por las visitas a la consulta de los médicos de atención primaria y especializada, y por los ingresos hospitalarios en el punto de servicio. Los hospitales facturan directamente a las aseguradoras el resto del pago cubierto al mismo tiempo a través de sistemas de facturación electrónica.

Atención fuera de horario: Dado que los médicos y trabajadores sanitarios de los pueblos suelen vivir en la misma comunidad que los pacientes, prestan voluntariamente algunos servicios de atención fuera de horario cuando son necesarios. Además, los hospitales rurales de los pueblos y los hospitales urbanos de nivel secundario y terciario cuentan con servicios de urgencias en los que están disponibles tanto los médicos de atención primaria como los especialistas, lo que minimiza la necesidad de acudir a los centros de atención fuera de horario. En los servicios de urgencias no es necesario el triaje por parte de las enfermeras y hay pocas restricciones, por lo que la gente puede entrar y registrarse para recibir atención en cualquier momento. El uso de los servicios de urgencias no es sustancialmente más caro que la atención habitual para los pacientes.

La información sobre las visitas a urgencias de los pacientes no se envía de forma rutinaria a sus médicos de atención primaria. Los pacientes pueden llamar al 120 o al 999 para solicitar servicios de ambulancia de emergencia en cualquier momento.

Hospitales: Los hospitales pueden ser públicos o privados, con o sin ánimo de lucro. La mayoría de los hospitales municipales y comunitarios son públicos, pero en las zonas urbanas existen hospitales secundarios y terciarios tanto públicos como privados.

Los hospitales municipales rurales y los hospitales comunitarios urbanos suelen considerarse centros de atención primaria, más parecidos a las clínicas de los pueblos que a los verdaderos hospitales.

En 2018, había aproximadamente 12.000 hospitales públicos y 21.000 hospitales privados (excluyendo los hospitales municipales y los comunitarios), de los cuales unos 20.500 eran sin ánimo de lucro y 12.600 tenían ánimo de lucro.13

La Comisión Nacional de Salud es propietaria directa de algunos hospitales de Pekín, y las universidades nacionales (administradas directamente por el Ministerio de Educación) también poseen hospitales afiliados. Las agencias sanitarias de los gobiernos locales de cada provincia pueden tener una estructura similar y a menudo son propietarias de hospitales provinciales.

Los hospitales se pagan a través de una combinación de pagos de bolsillo, compensaciones del seguro médico y, en el caso de los hospitales públicos, subvenciones del gobierno. Estos subsidios representaron el 8,5 por ciento de los ingresos totales en 2018.14

Aunque el pago por servicio es la forma dominante de pago a los proveedores, los pagos por grupos relacionados con el diagnóstico (DRG), la capitación y los presupuestos globales son cada vez más populares para la atención hospitalaria en áreas seleccionadas. El pago por rendimiento es poco frecuente. Las autoridades sanitarias locales fijan las tarifas, y los salarios de los médicos y otros pagos están incluidos en los reembolsos de los hospitales. No hay asignaciones especiales para la adopción de nuevas tecnologías.

Atención a la salud mental: El diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación de las afecciones mentales se ofrecen en hospitales psiquiátricos especiales y en los departamentos de psicología de los hospitales terciarios. Los pacientes con enfermedades leves suelen ser tratados en casa o en las clínicas comunitarias; sólo los pacientes con enfermedades mentales graves son tratados en hospitales psiquiátricos. La atención de la salud mental no está integrada con la atención primaria.

Los servicios de salud mental ambulatorios y hospitalarios están cubiertos por los dos programas de seguro de salud público (Seguro Médico Básico para Empleados Urbanos y Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos y Rurales). En 2018, hubo 42 millones de visitas de pacientes de salud mental a hospitales psiquiátricos especiales; en promedio, un psiquiatra trató a 4,7 pacientes por día.15

Atención a largo plazo y apoyos sociales: Los cuidados de larga duración y los apoyos sociales no forman parte del seguro médico público de China.

De acuerdo con la tradición china, los cuidados de larga duración son proporcionados principalmente por los miembros de la familia en el hogar. Hay muy pocos proveedores formales de cuidados de larga duración, aunque los proveedores privados (algunos de ellos entidades internacionales) están entrando en el mercado, con servicios dirigidos a familias de clase media y adineradas. Los cuidadores familiares no tienen derecho a ayudas económicas o beneficios fiscales, y el seguro de cuidados de larga duración es prácticamente inexistente; los gastos de los cuidados en los pocos centros de cuidados de larga duración existentes se pagan casi en su totalidad de su bolsillo.

El gobierno ha designado 15 ciudades como lugares piloto para el seguro de cuidados de larga duración, con el objetivo de desarrollar un marco político nacional formal para 2020. Los gobiernos locales suelen conceder algunas subvenciones a los centros de cuidados de larga duración.

Por término medio, las condiciones de los centros de cuidados de larga duración son deficientes, y hay largas listas de espera para inscribirse en centros de alto nivel. Los centros formales de cuidados de larga duración suelen proporcionar servicios de limpieza, comidas y servicios básicos como el transporte, pero muy pocos servicios sanitarios. Algunos, sin embargo, pueden coordinar la atención sanitaria con los hospitales locales del municipio o de la comunidad.

Los gobiernos fomentan la integración de los cuidados de larga duración con otros servicios sanitarios, en particular los financiados por la inversión privada. En 2016 había 3,8 millones de camas para personas mayores y discapacitadas.16

Hay algunos cuidados paliativos, pero normalmente no están cubiertos por el seguro médico.17

¿Cuáles son las principales estrategias para garantizar la calidad de la atención?

El Departamento de Calidad de la Atención Sanitaria, que está dentro de la Oficina de Política Sanitaria y Administración Hospitalaria y es supervisado por la Comisión Nacional de Salud, es responsable a nivel nacional de la calidad de la atención. La Encuesta Nacional de Servicios de Salud para pacientes y proveedores se realiza cada cinco años (la última fue en 2018), y después de cada encuesta se publica un informe en el que se destacan los datos sobre determinados indicadores de calidad. Los programas de gestión de enfermedades crónicas están incluidos en el Programa Esencial de Equiparación de la Salud Pública y son gratuitos para todos los ciudadanos chinos.

Para estar acreditados, los hospitales deben obtener una licencia de la autoridad sanitaria local. Los médicos obtienen sus licencias de ejercicio a través de los hospitales; las licencias están sujetas a renovación. Las autoridades sanitarias locales son responsables de la recertificación y revalidación de los médicos y de la acreditación de los hospitales para garantizar su competencia. Se publican varias clasificaciones nacionales de hospitales por parte de terceros, aunque no hay incentivos económicos para que los hospitales cumplan los objetivos de calidad.18 No se facilita información pública sobre los médicos individuales, las residencias de ancianos o las agencias de atención domiciliaria.

Tras la publicación de los «Principios Directivos Temporales de la Gestión de las Vías Clínicas» por parte del antiguo Ministerio de Sanidad en 2009, las vías clínicas están ahora reguladas a nivel nacional y se utilizan de forma similar a las guías clínicas de los países occidentales. Anteriormente, las vías se creaban a nivel hospitalario, y no a nivel nacional.

¿Qué se está haciendo para reducir las disparidades?

Todavía existen graves disparidades en la accesibilidad y la calidad de la atención sanitaria, aunque China ha realizado importantes mejoras en este sentido en la última década. Las disparidades relacionadas con los ingresos en el acceso a la atención sanitaria eran especialmente graves antes de la reforma del sistema de seguro médico hace más de 10 años, ya que la mayoría de la gente no tenía ninguna cobertura. Ahora, la cobertura sanitaria a través de seguros financiados con fondos públicos es casi universal, y existen redes de seguridad para los pobres (véase más arriba). Como resultado, las disparidades relacionadas con los ingresos se han reducido sustancialmente. Sin embargo, no existe ningún organismo de supervisión que vigile o informe sobre las disparidades sanitarias y no hay programas específicos para reducir las disparidades de grupos concretos.

Las disparidades que aún persisten en el acceso se deben principalmente a la variación de los paquetes de prestaciones de los seguros que se determinan a nivel local, a factores urbanos y rurales y a la desigualdad de ingresos. El Seguro Médico Básico para Empleados Urbanos ofrece un reparto de costes más bajo que el Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos y Rurales. Las subvenciones del gobierno central y local al Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos y Rurales han aumentado en los últimos años.

La mayoría de los buenos hospitales (sobre todo los terciarios) con profesionales sanitarios mejor cualificados están en zonas urbanas. Los médicos de los pueblos no suelen tener la formación adecuada. Para ayudar a salvar la brecha entre la atención sanitaria urbana y la rural, el gobierno central y los gobiernos locales patrocinan la formación de los médicos rurales en los hospitales urbanos y exigen a los nuevos licenciados en medicina que trabajen como residentes en los centros sanitarios rurales. No obstante, el Anuario Estadístico de Salud de China muestra que siguen existiendo importantes disparidades.

¿Qué se está haciendo para promover la integración del sistema de prestación y la coordinación de la atención?

Las alianzas médicas de grupos de hospitales regionales (que a menudo incluyen un hospital terciario y varios hospitales secundarios) y los centros de atención primaria proporcionan atención primaria a los pacientes. El objetivo es reducir las visitas innecesarias a los hospitales terciarios, reducir los costes de la atención sanitaria y mejorar la eficiencia. Al mismo tiempo, los pacientes con problemas de salud graves pueden ser derivados a los hospitales terciarios con facilidad y trasladados de nuevo a los centros de atención primaria cuando su estado mejore. Los hospitales de una alianza médica comparten un sistema de historia clínica electrónica (HCE) común, y los resultados de laboratorio, las imágenes de radiología y los diagnósticos están fácilmente disponibles dentro de la alianza. Se espera que este tipo de coordinación asistencial satisfaga la demanda de atención a las enfermedades crónicas, mejore la calidad de la atención sanitaria y contenga el aumento de los costes, pero rara vez se emplea de forma eficiente.

Hay tres modelos principales de alianza médica.19 Los hospitales del modelo de Zhenjiang sólo tienen un propietario (normalmente la oficina local de salud). Los del modelo de Wuhan no pertenecen al mismo propietario, pero la administración y las finanzas corren a cargo de un solo hospital terciario. Los hospitales del modelo de Shanghai sólo comparten la gestión y los conocimientos técnicos; la propiedad y la responsabilidad financiera están separadas. El modelo de Shanghai es el que predomina en China.

¿Cuál es la situación de las historias clínicas electrónicas?

Casi todos los proveedores de servicios sanitarios han creado su propio sistema de HCE. Dentro de los hospitales, las HCE también están vinculadas a los sistemas de seguros médicos para el pago de las reclamaciones, con identificadores únicos de los pacientes (identificación del seguro o de la ciudadanía). Sin embargo, los sistemas de HCE varían mucho de un hospital a otro y no suelen estar integrados ni ser interoperables. Los pacientes suelen tener que llevar una historia clínica impresa si quieren acudir a médicos de distintos hospitales. Incluso si los hospitales pertenecen a la misma oficina local de salud o están afiliados a las mismas universidades, pueden utilizarse diferentes sistemas de HCE.

Los pacientes no suelen utilizar los sistemas de HCE para acceder a la información, programar citas, enviar mensajes seguros, rellenar recetas o acceder a las notas de los médicos. No existe una estrategia nacional para establecer sistemas de HCE estandarizados; sin embargo, algunas regiones están en las etapas preliminares de planificación para establecer HCE regionales.

¿Cómo se contienen los costes?

Los gastos sanitarios han aumentado significativamente en las últimas décadas debido a la reforma del seguro médico, el envejecimiento de la población, el desarrollo económico y los avances de la tecnología sanitaria. El gasto sanitario pasó de 584 CNY (164 dólares) per cápita en 2004 a 4.237 CNY (1.194 dólares) en 2018.20

La reforma del pago a los proveedores es una estrategia clave de contención de costes. Antes de la introducción en 2009 de los GRD, los presupuestos globales y la capitación, el pago por servicio era el principal mecanismo de pago, y la demanda inducida por los consumidores y los médicos aumentaba los costes de forma significativa. Los presupuestos globales se han utilizado en muchas regiones; son relativamente fáciles de aplicar para las autoridades.

Como se ha señalado anteriormente, el gobierno también fomenta el uso de los hospitales comunitarios y municipales frente a la atención más cara que se presta en los hospitales terciarios. Los hospitales compiten en calidad, nivel de tecnología y tasas de copago.

En los hospitales municipales, comunitarios y de condado, se introdujo en 2013 una campaña de «márgenes cero» para los medicamentos recetados con el fin de contener el aumento de los costes de los medicamentos. Este programa se extendió a los hospitales secundarios y terciarios de muchas regiones.

Además, la Comisión Nacional de Desarrollo y Reforma y la Comisión Nacional de Salud imponen estrictas limitaciones a la oferta de nuevos edificios hospitalarios y camas de hospital, y también controlan la compra de equipos de alta tecnología, como los escáneres de resonancia magnética.

¿Qué innovaciones y reformas importantes se han introducido recientemente?

En marzo de 2018, la XIII Asamblea Popular Nacional dio a conocer un plan de reestructuración de su mayor gabinete (el Consejo de Estado) con el fin de mejorar la eficiencia y los servicios públicos (véase más arriba).