Causas de la acidosis metabólica

En prácticamente todos los exámenes del CICM se presenta a los candidatos una ABG (a veces varias) que esperan el diagnóstico de una acidosis metabólica de algún tipo. Por lo tanto, es esencial desarrollar algún tipo de ayuda mnemotécnica para recordar el diagnóstico diferencial de la acidosis metabólica. A pesar de sus muchas y evidentes desventajas, la clasificación de la brecha aniónica de los trastornos metabólicos ácido-base es una herramienta útil.

La mnemotecnia MUDPILES está demostrando su edad. Por ejemplo, no hay espacio para el citrato. Esto es un problema, ya que varios SAQs (por ejemplo, la pregunta 3.3 del segundo trabajo de 2013) presentan al candidato una acidosis basada en el citrato. La «P» de PILES solía ser «Paraldehído», pero el paraldehído ha caído en desgracia desde la década de 1980, por lo que «Acidosis piroglutámica» es probablemente un mejor sustituto. El hierro no es una causa de una brecha aniónica elevada por sí mismo (de hecho, el hierro ionizado es catiónico), pero puede hacer que la brecha aniónica aumente cuando se elimina de la solución por su conversión en hidróxido férrico. Además, el metanol y el etilenglicol no son lo suficientemente distintos como para merecer un lugar propio en la mnemotecnia (ambos son alcoholes tóxicos). A pesar de estas preocupaciones, el mnemónico MUDPILES se sigue propagando en los planes de estudio de las facultades de medicina, ya que los educadores esperan cínicamente que sus graduados nunca tengan que pensar seriamente en la acidosis. Es simplemente irrelevante en la clínica de lesiones cutáneas, el laboratorio de cateterismo o la sala de endoscopia. Después de todo, siempre se puede llamar a la UCI si no se puede entender la gasometría; ellos lo solucionarán.

Un enfoque diagnóstico de la acidosis metabólica

Aunque la acidosis metabólica de un tipo u otro aparece en prácticamente todos los trabajos escritos, el enfoque real de la acidosis metabólica sólo se ha preguntado una vez, en el oscuro pasado de los trabajos de la beca del CICM – concretamente, la pregunta 11(16) del segundo trabajo de 2003.

1) Calcule la brecha aniónica

• (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3-)
• La brecha aniónica logra una clasificación diagnóstica de la acidosis metabólica
• Una brecha aniónica elevada identifica aniones no medidos (Ej. lactato, cetonas, subproductos metabólicos de alcoholes tóxicos) como posibles causas de la acidosis
• Una brecha aniónica normal identifica cambios en el cloruro y el bicarbonato como causas de la acidosis metabólica

2) Calcular la relación delta

• Relación delta = (cambio en la brecha aniónica) / (cambio en el bicarbonato)
• La relación delta cuantifica la contribución a la acidosis de los aniones no medidos y el equilibrio cloruro-bicarbonato
• De esta manera se pueden revelar los trastornos mixtos ácido-base.

3) Medir los electrolitos urinarios y calcular la brecha aniónica urinaria (para la acidosis metabólica con brecha aniónica normal)

• La brecha aniónica urinaria puede utilizarse para diferenciar entre las causas gastrointestinales y renales de la acidosis metabólica con brecha aniónica normal.
• Una brecha aniónica urinaria elevada sugiere que existe una causa renal para la acidosis (es decir que la excreción de cloruro y amonio es inadecuadamente baja)
• Una brecha aniónica urinaria baja o negativa sugiere que hay un intento adecuado de excretar cloruro y amonio, y que la causa de la acidosis es extrarrenal.

4) Medir la osmolalidad sérica y calcular la brecha osmolar (para la acidosis metabólica de alta brecha aniónica)

• La brecha osmolar revelará si hay sustancias osmóticamente activas en el torrente sanguíneo que no se miden como parte de la bicoquímica normal. Éstas pueden ser responsables del aumento de la brecha aniónica de la acidosis metabólica.
• La brecha osmolar puede reducir la lista de diferenciales