Preparación del equipo
La bomba de infusión capilar hidráulica debe llenarse con 500 cc de agua estéril y cerrarse herméticamente. La válvula del tanque de nitrógeno unido al sistema de perfusión debe abrirse a una presión de 100 PSI. La válvula de baja presión de la máquina debe abrirse a 7 PSI. Golpee suavemente la cúpula del transductor para eliminar el aire. Inicialmente los transductores se conectan a los catéteres de conexión y los catéteres de conexión se conectan a su vez a los catéteres de triple lumen. Encienda la válvula de perfusión. Prepare los catéteres de triple lumen y los catéteres duodenales (si se utilizan). Se recomienda encender el sistema de perfusión al menos 15 minutos antes del procedimiento. Se debe tener cuidado para evitar cualquier burbuja de aire (Fig. 10.1).
El duodenoscopio se introduce en el duodeno como en cualquier procedimiento estándar de CPRE. El conducto de interés se canula inicialmente con un catéter y una guía. Generalmente se utilizan catéteres de 5 Fr de diámetro. Un esfinterótomo de triple lumen sería útil, ya que se ha demostrado la facilidad de la canulación inicial con un esfinterótomo y, además, si es necesario realizar una esfinterotomía, supondría un ahorro de costes y reduciría la necesidad de equipo adicional. Tras la canulación selectiva se puede comprobar la ubicación del catéter aspirando suavemente. La presencia de material bilioso confirma la presencia en el conducto biliar (Fig. 10.2) y un aspirado claro es sugestivo de canulación del conducto pancreático (Fig. 10.3). Si es necesario, se puede inyectar contraste en el conducto para visualizar mejor la anatomía y descartar cualquier otro problema estructural. Se ha demostrado que la inyección de contraste en el conducto biliar antes de la manometría del esfínter de Oddi aumenta la presión media pero no la presión basal del esfínter.11 Esta evaluación no se ha realizado en el conducto pancreático. Se sugiere que, antes de la manometría, si se obtuviera rutinariamente un colangiograma o un pancreatograma, se podría obviar la manometría si se observara otra etiología o anormalidad anatómica que pudiera explicar los síntomas del paciente. Nosotros inyectamos rutinariamente material de contraste en los conductos biliares o pancreáticos para evaluar la anatomía de los conductos biliares y pancreáticos y para descartar cualquier otra causa estructural incluyendo estenosis, cálculos, etc., que podrían explicar los síntomas y obviar la manometría. Además, la inyección de contraste también ayuda a introducir la guía en la profundidad del conducto sin pasar la guía por las ramas laterales, lo que podría causar la perforación del conducto en caso de canulación del conducto pancreático. Las configuraciones del conducto, incluyendo la ansa pancreática, se verán fácilmente si la inyección inicial de contraste se realiza antes de avanzar la aguja (Figs 10.4 y 10.5).
Después de la inyección de contraste en el conducto, se pasa una aguja guía de 0,018 pulgadas profundamente en el conducto de interés y se cambia la cánula si se va a realizar una manometría guiada por aguja. Por encima de la guía se introduce un catéter de manometría (monorraíl) en la profundidad de los conductos biliares o pancreáticos. Se recomienda introducir el catéter profundamente en el conducto e intentar no tocar ninguna de las paredes del mismo, ya que esto podría dar lugar a resultados falsos. Los registros de presión suelen obtenerse dentro del conducto, ya que estudios anteriores han demostrado que las personas con disfunción de la SO tienen presiones intraductales más altas. Antes de introducir el catéter de manometría se debe tener cuidado de obtener un registro de la presión duodenal que normalmente se establece como presión cero. El registro debe ser igual en todos los canales y establece un valor de referencia. Históricamente, se colocaba un catéter adicional en el eje del duodenoscopio que servía para obtener una presión duodenal intraluminal continua. El propio catéter de motilidad debe retirarse cuidadosamente en incrementos de 1-2 mm mientras se miden las presiones. Se recomienda obtener una lectura en cada punto negro mientras se retira el catéter y registrar las presiones en cada estación durante al menos dos minutos. Las ondas fásicas deben registrarse por separado de las presiones basales. Es muy importante que exista una comunicación continua entre el endoscopista y el técnico/enfermero que asiste a la manometría. La información relativa a la posición del catéter, el número de marcas negras visibles, las contracciones duodenales y la actividad del paciente debe ser comunicada por el endoscopista al técnico/enfermero que realiza los registros. Del mismo modo, el técnico/enfermero debe comunicar al endoscopista la presión media de referencia, las ondas fásicas y cualquier interferencia en el registro. Se trata de un trabajo en equipo y la comunicación es la clave para una manometría precisa (las figuras 10.6, 10.7 y 10.8 demuestran la presión duodenal normal, la presión elevada del esfínter biliar y las contracciones fásicas).
Se recomienda estudiar las presiones tanto en los conductos biliares como en los pancreáticos. Los datos de varios estudios han demostrado que a menudo las presiones son anormales sólo en un segmento (esfínter coledociano o pancreático) del esfínter de Oddi en el 35-65% de los pacientes.6 Los datos también sugieren que las personas con pancreatitis suelen tener presiones basales del esfínter pancreático anormales, mientras que las personas con dolor de tipo biliar y funciones hepáticas anormales tienen presiones basales del esfínter de la vía biliar más elevadas.12 Se recomienda que la anormalidad manométrica se observe durante al menos 30 segundos y debe observarse al menos en dos o más tiradas. Sin embargo, si las presiones basales son claramente normales o anormales, se puede limitar a un solo pull through. La variabilidad interobservador en las lecturas manométricas es buena. Existe controversia si la medición de la media de las mediciones basales de los tres puertos del catéter estándar y de los dos puertos del catéter modificado debe utilizarse para hacer una determinación de la presión. Nosotros realizamos un recorrido por la estación al menos dos veces. Hacemos un promedio de los registros y preferimos ver presiones elevadas en más de una estación y en las dos maniobras de pull through. Interpretación de los registros de manometría: Antes de interpretar las lecturas, se debe tener cuidado de establecer un registro básico de la presión duodenal. Normalmente se trata de la media de los tres registros cuando el catéter de triple lumen se coloca libremente en el duodeno a través del duodenoscopio antes de la canulación. El elevador debe estar en posición baja y el catéter no debe tocar ninguna pared duodenal para evitar errores. (Tabla 10.2)
Actualmente utilizamos un sistema de perfusión capilar neumohidráulica de triple lumen Arndorfer (Arndorfer Medical Specialties, Greendale, Wisconsin, EE.UU.) (Fig. 10.9). El catéter Arndorfer se perfunde a 0,25 ml/minuto con agua destilada. No se ha establecido la eficacia de la perfusión con soluciones fisiológicas. El catéter de perfusión tiene tres orificios laterales y la presión debe registrarse en los tres orificios laterales.13 Se ha demostrado que sacrificar uno de los orificios para permitir la aspiración reduce la incidencia de pancreatitis cuando se realiza una manometría del conducto pancreático, pero no del conducto biliar.14,15 La aspiración no puede realizarse con la mano guiada por cable. La perfusión a una velocidad menor podría medir con precisión el esfínter basal, pero la precisión de las ondas fásicas es poco fiable.
Una vez realizadas las mediciones de presión, hay que decidir si se realiza una esfinterotomía. Las técnicas de esfinterotomía se describen en otra parte de este libro (véanse los capítulos 12 y 14). Para la esfinterotomía hay que hacer una canulación profunda del conducto deseado. La esfinterotomía se realiza con un esfinterótomo de tracción sobre un alambre guía. El alambre de corte debe seguir hasta la mitad de la papila y en la esfinterotomía biliar debe orientarse entre la posición de las 10 y las 12 horas. Los generadores eléctricos automáticos que suministran corriente de pulso reducen el «efecto cremallera» del corte excesivamente rápido. Existe un debate sobre la superioridad del tipo de corriente en la prevención de la hemorragia y la pancreatitis post-CPRE. En un metaanálisis se demostró que la corriente de corte pura se asociaba a un riesgo ligeramente mayor de hemorragia inmediata tras la esfinterotomía; sin embargo, no hubo diferencias significativas en las tasas de hemorragia tardía o pancreatitis.16 Recomendamos utilizar corriente de corte pura para la esfinterotomía pancreática y corriente mixta para la esfinterotomía biliar utilizando generadores eléctricos estándar.
Independientemente de si la presión es elevada o no o de si se realiza una esfinterotomía biliar y/o pancreática, es una práctica estándar ahora colocar un stent en el conducto pancreático para reducir el riesgo de pancreatitis posmanometría (Fig. 10.10). Esto se ha documentado bien en varios estudios.17,18 No está claro en este momento si un stent de pequeño calibre de 3 Fr es mejor que un stent de mayor calibre. Los datos preliminares indican que una endoprótesis recta de 5 Fr modificada a la que se le ha retirado el reborde interior se asocia a menores tasas de pancreatitis en comparación con las endoprótesis pigtail de 3 Fr.19 La inserción de las endoprótesis pigtail de 3 Fr es un poco más difícil y sólo se puede utilizar un alambre de 0,018 pulgadas de diámetro.
Existen catéteres con microtransductores en las puntas de los catéteres que pueden registrar datos en tiempo real cuando se consigue la canulación. Dado que estos sistemas no implican perfusión, pueden reducir el riesgo de pancreatitis post-CPRE. Estos catéteres son más rígidos que los catéteres de manometría normales y son difíciles de canular. Su uso no está extendido y los datos son limitados.20
Los catéteres de manga se han desarrollado recientemente. Tienen la ventaja de que la perfusión es de 0,04 ml/min y el líquido se recoge de nuevo en el manguito. El manguito también ayuda a estabilizar el catéter en la zona del esfínter sin tocar las paredes laterales del conducto y proporcionar valores erróneos. Todavía no está disponible comercialmente y se están realizando estudios clínicos para evaluar la eficacia de estos catéteres21 (Fig. 10.11).