Carcinoma Broncogénico – Diagnóstico y Tratamiento

Imagen: Un cigarrillo encendido en un cenicero por Tomasz Sienicki. Licencia: CC BY-SA 3.0

Definición

El carcinoma broncogénico, o cáncer de pulmón, es un tumor maligno que surge del revestimiento epitelial del bronquio o bronquiolo.

Epidemiología y etiología

Se calcula que la incidencia del carcinoma broncogénico es de más de 200.000 casos al año, lo que lo convierte en el segundo tumor maligno más frecuente en Estados Unidos, después del cáncer de próstata en los hombres y del cáncer de mama en las mujeres. En cuanto a la mortalidad, es la que causa más muertes relacionadas con el cáncer en Estados Unidos: unas 160.000 muertes al año están relacionadas con el carcinoma broncogénico. La edad media en el momento del diagnóstico es de unos 65 años.

Imagen: «Incidencia del cáncer de pulmón frente al consumo de cigarrillos» por Kuebi = Armin Kübelbeck. Licencia: Dominio público

El tabaquismo es el factor de riesgo etiológico más importante del carcinoma broncogénico. El riesgo de carcinoma broncogénico tiene una relación directa con la duración y la dosis del consumo de tabaco. El humo pasivo (de segunda mano) también es un factor de riesgo.

Otros factores de riesgo conocidos incluyen la exposición al amianto, radón, arsénico, berilio, cromo, níquel y hollín.

Clasificación

El carcinoma broncogénico se divide histológicamente en cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) y cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP), y este último se subdivide a su vez en 3 subtipos principales: carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma y carcinoma de células grandes:

• El adenocarcinoma es el tipo más común de carcinoma broncogénico, representando alrededor del 35%-40% de los casos. Es más frecuente en las mujeres y en los no fumadores. El adenocarcinoma es de localización periférica e histológicamente contiene glándulas.
• El carcinoma de células escamosas está fuertemente asociado a un historial de tabaquismo y suele localizarse en el centro de los pulmones. También se asocia con la cavitación y la secreción de proteínas relacionadas con la hormona paratiroidea.

Imagen: «Este adenocarcinoma poco diferenciado (sólido) muestra muchas células con vacuolas de mucina teñidas con PAS digerido. Las vacuolas eran difíciles de ver en secciones de rutina, y el caso había sido clasificado originalmente como carcinoma de células grandes» por The Armed Forces Institute of Pathology (AFIP). Licencia: Dominio público

• El carcinoma de células grandes está localizado periféricamente y es indiferenciado histológicamente. Las células no muestran formación de glándulas como en el adenocarcinoma, ni queratinización como en el carcinoma de células escamosas. Está relacionado con el tabaquismo y tiene un mal pronóstico.
• El carcinoma de células pequeñas es un tumor central y es más frecuente en los fumadores. Es una forma muy agresiva de carcinoma broncogénico. Estos tumores son más propensos a hacer metástasis a órganos distantes en el momento de la presentación, y el pronóstico suele ser sombrío. Se originan en las células de Kulchitsky (neuroendocrinas). Pueden asociarse a síndromes paraneoplásicos (síndrome de Lambert-Eaton, secreción ectópica de hormona antidiurética u hormona adrenocorticotrópica).

Presentación clínica

La presentación clínica del carcinoma broncogénico depende de la localización del tumor y del tipo histológico. Aproximadamente el 10% de los pacientes son asintomáticos; su carcinoma broncogénico se detecta en las radiografías de tórax realizadas por otros motivos.

La tos es el síntoma de presentación más común; por lo tanto, cualquier cambio en el carácter o la gravedad de la tos en un fumador es siempre una alarma roja de un posible cáncer de pulmón. Debido al solapamiento entre los síntomas y los factores de riesgo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el carcinoma broncogénico, el umbral para sospechar un cáncer de pulmón debe ser siempre bajo en un fumador.

Los pacientes también pueden quejarse de anorexia, pérdida de peso, dolor o molestias en el pecho, falta de aire y hemoptisis. Las infecciones bacterianas secundarias del pulmón también pueden ser una presentación del carcinoma broncogénico.

En el carcinoma broncogénico metastásico, las características clínicas de los órganos implicados también están presentes. Estas incluyen convulsiones, dolor de cabeza, cambios de personalidad, dolor óseo, dolor abdominal e ictericia. Las localizaciones metastásicas comunes incluyen los ganglios linfáticos, los huesos, el hígado, el sistema nervioso central (cerebro y médula espinal) y las glándulas suprarrenales.

Los síndromes paraneoplásicos suelen identificarse en el carcinoma broncogénico, y cada presentación puede vincularse claramente a ciertos subtipos histológicos. Por ejemplo:

• La hipercalcemia es más frecuente en el carcinoma de células escamosas debido a la secreción ectópica del péptido relacionado con la hormona paratiroidea.
• Los síndromes endocrinos, como la secreción inapropiada de la hormona antidiurética (SIADH), la producción ectópica (hormona adrenocorticotrópica; ACTH) y el síndrome de Lambert-Eaton, se asocian con el SCLC.
• Los dedos en palillo de tambor (osteoartropatía hipertrófica) pueden encontrarse en todos los tipos de carcinoma broncogénico.

La exploración física puede ser normal o puede revelar lo siguiente:

• Anemia, dedos en palillo de tambor, aumento de tamaño de los ganglios linfáticos
• Disminución de los ruidos respiratorios debido a un derrame pleural maligno subyacente
• Calentamiento que acompaña a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
• Hinchazón facial, plétora, vasos dilatados, y edema de las extremidades superiores debido al síndrome de la vena cava superior
• Aliento debido a la parálisis del nervio laríngeo recurrente
• Ptosis, miosis y anhidrosis facial debido al síndrome de Horner (tumor de Pancoast)

Evaluación diagnóstica y estadificación

Imagen: «Hombre de 60 años, fumador crónico, que se presenta con sangre en el esputo y disnea. La radiografía de tórax mostró una masa en el pulmón izquierdo y la biopsia confirmó que era un cáncer» by Dr manikandan d. Licencia: CC BY-SA 3.0

La radiografía de tórax es el primer paso a dar en un paciente con sospecha de carcinoma broncogénico. Cualquier fumador conocido que presente una tos de inicio reciente o un cambio en su tos y función respiratoria debe someterse a una radiografía de tórax.

Si la radiografía revela un nódulo, debe compararse siempre con una radiografía de tórax anterior, si se dispone de ella.

Debe tenerse en cuenta que una radiografía de tórax normal no excluye necesariamente un cáncer de pulmón, porque un pequeño tumor puede estar oculto dentro del mediastino o en otro lugar del tórax. Si la sospecha de carcinoma broncogénico es alta, sobre la base de los antecedentes y la exploración física, se aconseja la realización de imágenes adicionales con una tomografía computarizada y una tomografía por emisión de positrones (PET).

El siguiente paso diagnóstico depende de la localización del nódulo:

• Para los nódulos centrales, la citología de esputo puede ayudar al diagnóstico, ya que puede revelar células malignas. Las biopsias broncoscópicas y transtorácicas están indicadas para definir el tipo histológico del carcinoma broncogénico, ya que esto afecta claramente al plan de tratamiento y al pronóstico.
• Para los nódulos periféricos, la biopsia transtorácica guiada por TC está indicada para identificar el tipo histológico del cáncer.

Imagen: «Tracto respiratorio inferior: carcinoma de células grandes – La resección quirúrgica correspondiente muestra células neoplásicas con abundante citoplasma eosinofílico pálido y un infiltrado circundante de células inflamatorias que también puede verse entre las células tumorales en la muestra de aspirado con aguja fina. Una sección histológica muestra una proliferación de células atípicas a lo largo de las paredes alveolares» by The Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) – PEIR Digital Library (Pathology image database). Imagen# 408049. La imagen y la descripción son del Atlas de Patología Tumoral de la AFIP. Licencia: Dominio público

Las investigaciones de laboratorio rutinarias en el cáncer de pulmón pueden revelar hipercalcemia, hipofosfatemia, hiponatremia (debido al SIADH) o aumento de la ACTH.

La tomografía computarizada del tórax se utiliza para la estadificación. También puede ayudar a diferenciar entre el CPCP y el CPNM, ya que el primero se asocia con mayor frecuencia a una linfadenopatía masiva.

En los pacientes con carcinoma broncogénico se suele utilizar una tomografía por emisión de positrones para identificar una posible afectación mediastínica y una metástasis a distancia.

Tras la confirmación del diagnóstico histológico, debe realizarse un estudio de estadificación detallado para determinar la extensión de la enfermedad y la presencia de metástasis a distancia y para identificar posibles candidatos a la cirugía.

El sistema TNM (tumor-nódulos-metástasis) se utiliza para la estadificación del carcinoma broncogénico.

Imagen: «Etapas del cáncer» por Simplyanon. License: CC BY-SA 3.0

Tratamiento

El plan de manejo del carcinoma broncogénico se basa en su histología, estadificación, localización y comorbilidades del paciente. Las opciones de tratamiento disponibles están evolucionando y son complejas, y en términos generales incluyen la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia.

En general, existen diferentes opciones de tratamiento para los pacientes con CPCP y CPNM.

Tratamiento para el CPNM

En los estadios iniciales del CPNM, está indicada la resección quirúrgica del tumor como terapia de intención de curación.

En estadios posteriores, suele estar indicado un enfoque multidisciplinar junto con quimioterapia y radioterapia.

Los cuidados paliativos deben iniciarse precozmente en pacientes con enfermedad metastásica, o si la morbilidad subyacente impide una terapia potencialmente curable, ya que mejoran la calidad de vida.

Tratamiento del CPCP

Dado que la mayoría de los CPCP han hecho metástasis en el momento del diagnóstico, el tratamiento quirúrgico no suele ser factible, aunque puede ser una opción eficaz en el raro caso de que el CPCP esté localizado en los pulmones.

Se debe recurrir a la quimioterapia y a la radioterapia, pero su éxito es limitado. La tasa de supervivencia a 5 años es prácticamente nula para el CPCP en estadio extenso.

Al igual que con el CPNM, los cuidados paliativos deben iniciarse de forma temprana para mejorar la calidad de vida del paciente.