La uretrostomía perineal es un método quirúrgico para aliviar la obstrucción uretral en gatos con enfermedad obstructiva felina del tracto urinario inferior complicada o recurrente. Aunque la calidad de vida a largo plazo tras la uretrostomía perineal en gatos con enfermedad obstructiva del tracto urinario inferior felino es buena (según la evaluación de los propietarios) y la tasa de recurrencia es baja, existen varias complicaciones potenciales intraoperatorias y postoperatorias. La buena noticia es que con la técnica y el equipo adecuados, éstas pueden evitarse.
Técnica tradicional para la uretrostomía perineal
Paso 1. Colocar al gato en posición perineal, con acolchado bajo los muslos craneales para evitar lesiones neurovasculares durante la sujeción. Preparar asépticamente la zona perineal, lo que suele requerir la retirada de la sonda urinaria si se ha colocado una antes de la cirugía.
Paso 2. Después de cubrirse, coloque y asegure una sonda urinaria. Yo prefiero utilizar una sonda de goma roja de 5 Fr, asegurándola con una sutura de dedo o sujetando la sonda en el pene con unas pinzas de tejido Allis. Esta última técnica permite manipular el pene y proporcionar tensión durante la disección. Es útil utilizar un marcador estéril para planificar la ubicación de la incisión, trazando una incisión de forma fusiforme que incluya el pene y el escroto, pero que termine al menos 1 cm ventral al ano (Figura 1).
Figura 1 (Figuras por cortesía del Dr. Christopher Adin)
Paso 3. Tras realizar una incisión con una hoja de bisturí, incida en el tejido subcutáneo hasta aislar el pene (Figura 2). Comience la disección alrededor del pene en el lado lateral, tirando del pene hacia el lado opuesto para crear tensión en el sitio de la disección y para mejorar la exposición en esa región. Yo prefiero utilizar tijeras de tenotomía para realizar esta disección porque las puntas delicadas y romas son muy adecuadas para esta zona.
Figura 2
Paso 4. Si está realizando este procedimiento por su cuenta, después de la disección inicial ayuda colocar un retractor de autorretención utilizando un retractor Lone Star o varios retractores Gelpi pediátricos. Con una retracción adecuada, se pueden palpar los músculos isquiouretrales pares, que se insertan en el isquion a ambos lados del pene (figura 3). Aísle estos músculos y elévelos del hueso utilizando un elevador perióstico o una hoja de bisturí, o simplemente transéctelos con electrocauterio para minimizar la hemorragia.
Figura 3
Sabrá que ha logrado una transección completa si puede pasar un dedo lateralmente al pene y dentro del canal pélvico sin resistencia. Repita esto en el lado contralateral.
Paso 5. A continuación, tire del pene dorsalmente para aplicar tensión en el ligamento ventral del pene, y transecte este ligamento utilizando tijeras de tenotomía Figura 4.
Figura 4
Continúe la disección ventral hasta que pueda pasar un dedo sin resistencia en el canal pélvico en esta región también (Figura 5. Realice la disección final en sentido dorsal, pero hágalo con más precaución, ya que es aquí donde se encuentran la irrigación sanguínea y la inervación uretral.
Figura 5
Paso 6. Cuando el pene esté completamente movilizado, localice las glándulas bulbouretrales (poco desarrolladas en los machos castrados). Diseccione el músculo retractor del pene desde el aspecto dorsal del pene, transéctelo proximalmente y retírelo para exponer la uretra en la superficie dorsal del pene.
Paso 7. A continuación, incida cuidadosamente la uretra en un lugar distal con una hoja de bisturí para realizar una pequeña incisión punzante sobre el catéter de goma rojo (Figura 6).
Figura 6
El tejido es más grueso de lo que puede esperar inicialmente, y se requiere una incisión firme para penetrar en el lumen uretral, exponiendo el catéter. Extienda la incisión uretral introduciendo las tijeras de tenotomía fina en la incisión y moviéndose proximalmente hasta el nivel de las glándulas bulbouretrales. La incisión puede extenderse aproximadamente 1 cm craneal a las glándulas bulbouretrales para maximizar el diámetro uretral, pero la incisión más allá de este punto supondrá una tensión excesiva en el estoma al suturar la piel perineal. Cuando se puede pasar una pinza hemostática de mosquito hasta la bisagra, el diámetro uretral es suficiente y se puede empezar a suturar (figura 7).
Figura 7
Paso 8. En este punto, retire los retractores y coloque las suturas iniciales comenzando en el ápice de la uretrostomía (dorsalmente). Coloco las suturas de dentro a fuera (de la mucosa uretral a la piel), colocando una sutura interrumpida en el centro de la uretra y en el aspecto proximal de la incisión, seguida de otras dos suturas interrumpidas a 45 grados de la sutura inicial, con un espacio de 1 a 2 mm entre suturas (Figura 8). Es útil colocar previamente estas tres suturas para maximizar la exposición de la mucosa y lograr una colocación perfecta. El éxito de la aposición de la mucosa a la piel es crucial en este punto, por lo que se recomienda el uso de la lupa. Si tiene dudas, retire las suturas y vuelva a colocarlas.
Figura 8
Paso 9. Tras la colocación de estas tres suturas clave en la cara dorsal de la uretrostomía, complete el estoma colocando suturas interrumpidas separadas entre sí de 1 a 2 mm, creando una tabla de drenaje de la mucosa uretral. A continuación, ligue ligeramente el pene y transéctelo distalmente antes de completar el estoma (Figura 9).
Figura 9
Modificaciones de la técnica
Se han desarrollado algunas modificaciones para lograr resultados óptimos.
Consejos para el éxito quirúrgico
El uso de la ampliación asegurará la correcta identificación de las capas de tejido. Recomiendo 3,5x, campo amplio.
El uso de una sutura delicada y una instrumentación adecuada mejorará la tasa de éxito en las uretrostomías.
Es necesario manipular el tejido con suavidad, ya que el traumatismo de la mucosa provocará necrosis y dehiscencia.
La causa más común de estenosis después de una uretrostomía perineal es el fracaso en la disección adecuada de los músculos isquiouretrales de la pelvis y el fracaso en la aposición correcta de la mucosa a la piel. Debe lograrse una anastomosis sin tensión.
Colocar las suturas de dentro a fuera.
Se pueden utilizar stents para fomentar la curación de los defectos parciales o para evitar que la orina entre en contacto con la incisión durante la curación inicial.
La revisión primaria del estoma original es el tratamiento de elección para la uretrostomía perineal fallida.
Patrón continuo con sutura absorbible. En un estudio se describió una pequeña modificación de la técnica que consiste en aplicar dos patrones de sutura continua con material de sutura absorbible (polidioxanona).1 Esta modificación permite reducir el tiempo operativo, minimizar el volumen de material de sutura en la herida y obviar la necesidad de retirar la sutura, que a menudo puede requerir sedación. No se observaron estenosis ni dehiscencias en los 18 casos notificados, y la tasa global de complicaciones fue similar a la de informes anteriores.
Posicionamiento y abordaje. La uretrostomía perineal también puede realizarse con el gato colocado en decúbito dorsal. Esto supone una gran ventaja en los gatos con cálculos vesicales, ya que permite realizar simultáneamente la cistotomía y la uretrostomía perineal sin tener que cambiar de posición. Para facilitar la exposición del perineo, los miembros pélvicos se tiran hacia delante y se fijan a la mesa. Aunque esta técnica no es más difícil que un abordaje perineal, requiere un poco de práctica antes de sentirse cómodo con ella.
Puntos de atención postoperatoria
- Debe colocarse un collar isabelino antes de recuperarse de la anestesia, ya que el autotraumatismo inmediato es una causa común de dehiscencia incisional inmediata.
- La analgesia con un opioide de acción prolongada como la buprenorfina puede combinarse con una única dosis perioperatoria de un antiinflamatorio no esteroideo en gatos que no muestren evidencia de disfunción renal debido a uropatía obstructiva.
- Cubrir la herida con vaselina para minimizar el escaldado de la orina. Se desaconseja retirar los coágulos que se formen en la incisión, ya que esto causará un traumatismo adicional tanto al gato como a la incisión.
- Puede considerarse el mantenimiento de una sonda urinaria para puentear las incisiones hasta que se consiga un sello de fibrina. Algunos cirujanos evitan el uso de catéteres urinarios debido a la preocupación de que el catéter pueda causar un traumatismo en la línea de incisión y aumentar el riesgo de formación de estenosis.
- Los antibióticos intravenosos (cefazolina) se administran en el momento de la inducción, pero normalmente se suspenden después de la cirugía a menos que lo indiquen los resultados específicos de cultivo y sensibilidad.
- Está indicada la realización de cultivos de orina cada seis o doce meses debido al mayor riesgo de infecciones ascendentes del tracto urinario.
Complicaciones
A pesar del éxito generalizado de la uretrostomía perineal para lograr una desviación urinaria patente en los gatos, se han notificado varias complicaciones, como la estenosis de la uretrostomía, la fuga de orina subcutánea en la región perineal, la hemorragia, la infección del tracto urinario y la incontinencia.2 Aunque algunas de estas complicaciones pueden tratarse de forma conservadora, muchas requieren una revisión quirúrgica para restablecer la función urinaria. Por lo tanto, casi desde el inicio del procedimiento de uretrostomía perineal, ha habido una necesidad de métodos de revisión.
Técnicas de revisión
Uretrostomía prepúbica. Uno de los métodos originales para salvar la cirugía de uretrostomía perineal fallida es la uretrostomía prepúbica, que implica la transección de la uretra y la transposición del estoma a una ubicación abdominal caudal, craneal al pubis. Desgraciadamente, la experiencia posterior con esta técnica mostró una alta tasa de complicaciones postoperatorias, incluyendo incontinencia urinaria (seis de 16 gatos) y escaldado de orina (siete de 16 gatos).3 Seis gatos fueron eutanasiados a los seis meses de la cirugía, y la supervivencia media fue de sólo 13 meses.
Uretrostomía subpúbica. Una extensión sencilla de la técnica de uretrostomía antepúbica consiste en preservar la uretra pélvica y luego transponerla a una posición subpúbica.4 Esta técnica evita el escaldado de la orina asociado a la uretrostomía prepúbica en gatos al colocar el estoma caudal a la almohadilla de grasa abdominal. La preservación de una mayor longitud uretral también puede contribuir a mejorar la continencia con esta técnica y a mejorar la resistencia a la infección del tracto urinario, aunque no se han publicado grandes estudios hasta la fecha.
Revisión primaria. Un estudio de 2006 describió los resultados de la revisión primaria de la uretrostomía perineal mediante la revisión de la disección y la aposición de la mucosa a la piel.5 En este estudio, ocho de 11 gatos tenían una disección inadecuada hasta el nivel de las glándulas bulbouretrales y tres tenían una mala aposición de la piel a la mucosa durante la cirugía inicial. La revisión primaria del estoma fue eficaz en ocho de nueve gatos disponibles para el seguimiento a largo plazo.
Uretrostomía transpélvica. Otro estudio reciente describió la uretrostomía transpélvica como procedimiento alternativo de salvamento para gatos con traumatismo uretral distal o cirugía de uretrostomía perineal fallida.6 La cara caudal del isquion se extrae a través de un abordaje ventral, y el estoma uretral se transloca a una posición subpúbica. La ventaja de esta técnica es que evita la elevada tasa de incontinencia y escaldado de orina que se observa en la uretrostomía prepúbica al preservar la uretra intrapélvica y el esfínter uretral. Sólo un gato desarrolló incontinencia temporal, que se resolvió cuatro semanas después de la cirugía.
Terapia conservadora. Como muchos clínicos han aprendido, la terapia conservadora con sondaje uretral o derivación urinaria puede proporcionar una solución aceptable a largo plazo en animales seleccionados con desgarros uretrales y pérdidas de orina. Un reciente estudio clínico retrospectivo evaluó los factores pronósticos de los animales con traumatismo uretral en 20 perros y 29 gatos.7 La rotura uretral fue más frecuente en los machos de ambas especies, y la etiología estuvo más relacionada con un traumatismo vehicular en los perros y con una lesión iatrogénica durante el sondaje en los gatos. La presencia de múltiples lesiones traumáticas fue el único indicador pronóstico negativo en esta serie, y la localización de la rotura, los hallazgos clinicopatológicos, el método de tratamiento (cirugía frente a cateterismo) y la etiología no tuvieron un efecto significativo en el resultado.
Cistostomía tubular. La cistostomía con tubo es un método aceptado para la derivación urinaria a corto o largo plazo. Un estudio de referencia realizado en un modelo experimental de transección intrapélvica de la uretra y reparación primaria en perros normales demostró que no había diferencias en la cicatrización de las heridas uretrales cuando se comparaba la cistostomía por tubo con las sondas transuretrales o con ambas técnicas combinadas.8
Un reciente estudio de seguimiento de la cistostomía con sonda en 76 animales mostró que las complicaciones eran frecuentes (49%), aunque la mayoría eran tratables mediante una intervención no quirúrgica.9 La infección del tracto urinario fue casi universal (16 de 17 animales a los que se les realizó un cultivo de orina tras la implantación de la sonda tuvieron resultados positivos). La extracción involuntaria de la sonda fue la complicación mayor más frecuente (se produjo en 12 de los 76 animales), pero normalmente se trató de forma conservadora (n=8) o mediante la sustitución de la sonda (n=4). Sólo un animal necesitó una revisión quirúrgica por uroperitoneo tras la retirada de la sonda. La complicación menor más común fue la irritación alrededor del sitio de la sonda (n=7) o la fuga de orina alrededor de la sonda (n=7). La tasa de complicaciones no se asoció con la especie, el tipo de sonda o la duración de la retención de la sonda.
1. Agrodnia MD, Hauptman JG, Stanley BJ, et al. Un patrón continuo simple utilizando sutura absorbible para la uretrostomía perineal en el gato: 18 casos (2000-2002). J Am Anim Hosp Assoc 2004;40(6):479-483.
2. McLoughlin MA. Complicaciones de la cirugía del tracto urinario inferior en pequeños animales. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2011;41(5):889-913.
3. Baines SJ, Rennie S, White RS. Uretrostomía prepúbica: Un estudio a largo plazo en 16 gatos. Vet Surg 2001;30(2):107-113.
4. Ellison GW, Lewis DD, Boren FC. Uretrostomía subpúbica para salvar una uretrostomía perineal fallida en un gato. Compend Contin Educ Pract Vet 1989;11:946-951.
5. Phillips H, Holt DE. Revisión quirúrgica del estoma uretral tras una uretrostomía perineal en 11 gatos: (1998-2004). J Am Anim Hosp Assoc 2006;42(3):218-222.
6. Bernarde A, Viguier E. Transpelvic urethrostomy in 11 cats using an ischial ostectomy. Vet Surg 2004;33(3):246-252.
7. Anderson RB, Aronson LR, Drobatz KJ, et al. Prognostic factors for successful outcome following urethral rupture in dogs and cats. J Am Anim Hosp Assoc 2006;42(2):136-146.
8. Cooley AJ, Waldron DR, Smith MM, et al. The effects of indwelling transurethral catheterization and tube cystostomy on urethral anastomoses in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 1999;35(4):341-347.
9. Beck AL, Grierson JM, Ogden DM, et al. Outcome of and complications associated with tube cystostomy in dogs and cats: 76 cases (1995-2006). J Am Vet Med Assoc 2007;230(8):1184-1189.
Christopher Adin, DVM, DACVS
Departamento de Ciencias Clínicas
College of Veterinary Medicine
North Carolina State University
Raleigh, North Carolina