Bloqueo del plexo cervical: puntos de referencia y técnica de estimulación nerviosa

Jerry D. Vloka, Ann-Sofie Smeets, Tony Tsai y Cedric Bouts

INTRODUCCIÓN

La anestesia del plexo cervical se desarrolló a principios del siglo XX con dos enfoques principales. En 1912, Kappis describió un abordaje posterior del plexo cervical y braquial, que intentaba bloquear los nervios en su punto de salida de la columna vertebral. El abordaje posterior se propuso porque la arteria y la vena vertebrales se encuentran por delante del plexo. Sin embargo, la aguja debe pasar a través de los músculos extensores del cuello, lo que provoca considerables molestias, y el largo recorrido de la aguja es más peligroso. En consecuencia, esta técnica no se recomienda como rutina para el bloqueo del plexo cervical o braquial.

En 1914, Heidenhein describió el abordaje lateral, que ha constituido la base de las técnicas posteriores de anestesia del plexo cervical. Victor Pauchet también describió un enfoque lateral para bloquear el plexo cervical en 1920 y lo recomendó por encima del enfoque posterior. Winnie retomó el enfoque lateral para el bloqueo del plexo cervical en 1975, y describió una técnica simplificada de una sola inyección. El abordaje lateral es actualmente el más utilizado y se describirá en este capítulo.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Los bloqueos profundos y superficiales del plexo cervical pueden utilizarse en una variedad de procedimientos quirúrgicos, incluida la cirugía superficial del cuello y los hombros y la cirugía tiroidea. Su uso es más frecuente en la endarterectomía carotídea, en la que un paciente despierto se autocontrola para garantizar un flujo sanguíneo cerebral adecuado durante el pinzamiento de la arteria carótida (Figura 1). Desde la descripción de la primera endarterectomía carotídea en 1954 por Eastcott, el número de estas operaciones ha ido creciendo anualmente. La anestesia regional es una opción anestésica viable para la cirugía carotídea, aunque se sigue debatiendo si mejora los resultados de los pacientes. El mayor ensayo aleatorio realizado hasta la fecha sobre este tema (ensayo GALA) no mostró diferencias en las tasas de ictus o mortalidad a los 30 días, conclusión que ha sido respaldada por un reciente metaanálisis.

El bloqueo del plexo cervical superficial puede utilizarse para muchas cirugías superficiales en la zona del cuello, como la disección de ganglios linfáticos, la escisión de quistes tiroglosos o de hendidura branquial, la endarterectomía carotídea y la cirugía de acceso vascular.

Las comparaciones de los bloqueos superficiales frente a los profundos del plexo cervical para la endarterectomía carotídea han mostrado equivalencia o han favorecido el bloqueo superficial debido al menor riesgo de complicaciones.

Aunque los bloqueos profundos y superficiales del plexo cervical pueden realizarse por separado, algunos los han utilizado también en combinación para la anestesia y la analgesia postoperatoria de la cirugía de cabeza y cuello.

Las contraindicaciones para realizar un bloqueo del plexo cervical incluyen el rechazo del paciente, la infección local y la cirugía o la radioterapia previas en el cuello. Asimismo, debido al riesgo de paresia del nervio frénico, el bloqueo del plexo cervical profundo está relativamente contraindicado en pacientes con parálisis del nervio frénico contralateral y compromiso pulmonar significativo.

ANATOMÍA FUNCIONAL DEL BLOQUEO DEL PLEXO CERVICAL PROFUNDO

El plexo cervical está formado por las divisiones anteriores de los cuatro nervios cervicales superiores (Figura 2). El plexo está situado en la superficie anterior de las cuatro vértebras cervicales superiores, descansando sobre los músculos elevador angular de la escápula y escaleno medio, y está cubierto por el músculo esternocleidomastoideo.

Las raíces dorsales y ventrales se combinan para formar los nervios espinales al salir por el agujero intervertebral. La primera raíz cervical es principalmente un nervio motor y tiene poco interés para la anestesia locorregional. Las ramas anteriores de los nervios cervicales segundo a cuarto forman el plexo cervical. Las ramas del plexo cervical superficial inervan la piel y las estructuras superficiales de la cabeza, el cuello y el hombro (Figura 3). Las ramas del plexo cervical profundo inervan las estructuras más profundas del cuello, incluidos los músculos de la parte anterior del cuello y el diafragma, que está inervado por el nervio frénico. Los nervios cervicales tercero y cuarto envían una rama al nervio accesorio espinal, o directamente a la superficie profunda del trapecio para suministrar fibras sensoriales a este músculo. El cuarto nervio cervical puede enviar una rama hacia abajo para unirse al quinto nervio cervical y participar en la formación del plexo braquial.

La inervación cutánea de los bloqueos profundos y superficiales del plexo cervical incluye la piel del cuello anterolateral y las áreas anteauricular y retroauricular (Figura 3). Para leer más sobre la distribución del plexo cervical, véase Anatomía de la anestesia regional funcional.

Hitos anatómicos

Se identifican y marcan los siguientes tres puntos de referencia para un bloqueo profundo del plexo cervical (Figura 4):

1. Proceso mastoideo
2. Tubérculo de Chassaignac (el proceso transversal de la sexta vértebra cervical)
3. El borde posterior del músculo esternocleidomastoideo

Para estimar la línea de inserción de la aguja que recubre las apófisis transversas, se identifican y marcan la apófisis mastoides (MP) y el tubérculo de Chassaignac, que es la apófisis transversa de la sexta vértebra cervical (C6) (Figura 5).

La apófisis transversa de la C6 suele palparse con facilidad por detrás de la cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo a la altura justo del cartílago cricoides (Figura 6). A continuación, se traza una línea que conecta el MP con el tubérculo de Chassaignac. Coloque la mano de palpación justo detrás del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. Una vez trazada esta línea, etiquete los sitios de inserción sobre los C2, C3 y C4, que se encuentran respectivamente en la línea MP-C6 a 2 cm, 4 cm y 6 cm, respectivamente, caudal a la apófisis mastoides.

También es posible realizar una única inyección a nivel de C3, que se considera segura y eficaz.

• Las distancias especificadas para el espaciamiento a lo largo de las apófisis transversas en varios niveles son estimaciones en el mejor de los casos.
• Una vez que se identifican dos apófisis transversas vecinas, el espaciamiento entre las demás apófisis transversas sigue un patrón similar.

Equipo

Se prepara una bandeja de anestesia regional estándar con el siguiente equipo:

• Toallas estériles y gasas de 4 pulg. × 4 pulg. de gasa
• Jeringa(s) de 20 mL con anestesia local
• Guantes estériles y rotulador
• Una aguja de 1,5 pulg, de 25 pulgadas para la infiltración cutánea
• Una aguja de 22 pulgadas de largo y de bisel corto

Aprenda más sobre el equipo para la anestesia regional.

Técnica

Después de limpiar la piel con una solución antiséptica, se infiltra anestesia local por vía subcutánea a lo largo de la línea que estima la posición de las apófisis transversas. La aguja debe entrar en contacto con el tubérculo posterior de la apófisis transversa, donde los nervios espinales de cada nivel se encuentran justo delante de la apófisis transversa.

La aguja de bloqueo se conecta a una jeringa con anestésico local mediante un tubo flexible. La aguja de bloqueo se inserta entre los dedos que palpan y se hace avanzar en un ángulo perpendicular a la piel. Una ligera orientación caudal de la aguja evita la inserción inadvertida de la aguja hacia la médula espinal cervical. La aguja nunca debe orientarse en sentido cefálico. La aguja se hace avanzar lentamente hasta que se contacta con la apófisis transversa (Figura 7). En este punto, la aguja se retira 1-2 mm y se estabiliza para la inyección de 4 mL de anestésico local por nivel tras una aspiración negativa de sangre. A continuación se retira la aguja de bloqueo y se repite el procedimiento en niveles consecutivos.

Dinámica del bloqueo y manejo perioperatorio

Aunque la colocación del bloqueo cervical profundo puede ser incómoda para el paciente, debe evitarse la sedación excesiva. Durante la cirugía, el manejo de la vía aérea puede ser difícil debido a la proximidad del campo quirúrgico. Las cirugías como la endarterectomía carotídea requieren que el paciente coopere para la evaluación neurológica intraoperatoria. Una sedación excesiva y la consiguiente falta de cooperación del paciente pueden provocar inquietud y movimientos intraoperatorios.

El tiempo de aparición de este bloqueo es de 10-15 minutos. El primer signo de aparición es la disminución de la sensibilidad en la distribución de los respectivos componentes del plexo cervical. Debe tenerse en cuenta que, debido a la compleja disposición de la cobertura neuronal de las distintas capas en la zona del cuello, así como a la cobertura cruzada desde el lado contralateral, la anestesia que se consigue con el bloqueo del plexo cervical es a menudo incompleta, y su uso suele requerir un cirujano experto que sea capaz de complementar el bloqueo con anestésicos locales según sea necesario.

ANATOMÍA FUNCIONAL DEL BLOQUEO DEL PLEXO CERVICAL SUPERFICIAL

El plexo cervical superficial inerva la piel del cuello anterolateral (véase la figura 3). Las ramas terminales emergen como cuatro nervios distintos desde el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. El nervio occipital menor suele ser una rama directa del tronco principal del segundo nervio cervical. La mayor parte restante de este tronco se une luego con una parte del tercer nervio cervical para formar un tronco que da origen a los nervios auricular mayor y cervical transverso. Otra parte del tercer nervio cervical corre hacia abajo para unirse con una parte mayor del cuarto nervio cervical para formar un tronco supraclavicular, que luego se divide en los tres grupos de nervios supraclaviculares.

Hitos anatómicos

Se traza una línea que se extiende desde la apófisis mastoides hasta C6 como se ha descrito anteriormente (Figura 8). El lugar de inserción de la aguja se marca en el punto medio de esta línea. Aquí es donde las ramas del plexo cervical superficial emergen desde detrás del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo.

Elección del anestésico local

El bloqueo del plexo cervical superficial requiere 10-15 mL de anestésico local (3-5 mL por cada redirección/inyección). Dado que con esta técnica no se busca un bloqueo motor, lo más frecuente es utilizar una concentración menor de anestésico local de acción prolongada (por ejemplo, ropivacaína al 0,2-0,5% o bupivacaína al 0,25%). Sin embargo, una mayor concentración puede dar lugar a una mayor tasa de éxito y a una mayor duración del bloqueo. La tabla 1 muestra las opciones de anestesia local, con el tiempo de inicio y la duración de la anestesia y la analgesia.

Equipo

Se prepara una bandeja de anestesia regional estándar con el siguiente equipo:

• Toallas estériles y gasas de 4 pulg. × 4-pulgadas de gasa
• Jeringa de 20-mL con anestesia local
• Guantes estériles, bolígrafo para marcar
• Una aguja de 1,5-pulgadas, 25 para la infiltración en bloque

Técnica

Se marcan los puntos de referencia anatómicos y el punto de inserción de la aguja como se ha descrito anteriormente. Tras limpiar la piel con una solución antiséptica, se levanta un habón cutáneo en el lugar de inserción de la aguja utilizando una aguja de calibre 25. Utilizando una técnica de «abanico» con redireccionamiento superior-inferior de la aguja, el anestésico local se inyecta a lo largo del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo 2-3 cm por debajo y luego por encima del lugar de inserción de la aguja. El objetivo es lograr el bloqueo de las cuatro ramas principales del plexo cervical superficial.

El objetivo de la inyección es infiltrar el anestésico local por vía subcutánea y por detrás del músculo esternocleidomastoideo. Debe evitarse la inserción profunda de la aguja (por ejemplo, >1-2 cm).

Dinámica del bloqueo y manejo perioperatorio

El bloqueo del plexo cervical superficial se asocia con una molestia menor para el paciente, por lo que debe requerirse poca o ninguna sedación.

De forma similar al bloqueo del plexo cervical profundo, la cobertura sensorial del cuello es compleja y debe esperarse un grado de cobertura cruzada de las ramas del plexo cervical del lado opuesto del cuello. El tiempo de inicio de este bloqueo es de 10-15 minutos; el primer signo del bloqueo es la disminución de la sensibilidad en la distribución del plexo cervical superficial.

También se puede utilizar la guía ecográfica al realizar el bloqueo del plexo cervical superficial, aunque los estudios realizados hasta la fecha no han demostrado una ventaja sobre una técnica basada en puntos de referencia.

COMPLICACIONES Y CÓMO EVITARLAS

Pueden producirse complicaciones con los bloqueos del plexo cervical tanto profundos como superficiales (Tabla 2). La infección, la formación de hematomas, el bloqueo del nervio frénico, la toxicidad de los anestésicos locales, las lesiones nerviosas y la anestesia subaracnoidea o epidural inadvertida pueden producirse al realizar estos bloqueos. En un amplio estudio prospectivo de 1.000 bloqueos para la cirugía de la arteria carótida, Davies y sus colegas informaron de que sólo 6 bloqueos (0,6%) mostraban evidencia de inyección intravascular. Otras posibles complicaciones son los ataques isquémicos transitorios durante la cirugía o en el período postoperatorio y el bloqueo del nervio laríngeo recurrente. Al igual que con otros bloqueos nerviosos, el riesgo de complicaciones puede disminuirse mediante una técnica meticulosa y la atención a los detalles.

Resumen

En resumen, los bloqueos del plexo cervical se utilizan clínicamente desde hace casi un siglo. Aunque se han realizado modificaciones en los enfoques descritos por primera vez, el enfoque más común sigue siendo el enfoque lateral para el bloqueo del plexo cervical profundo.

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