Comentarios de expertos
Gracias por la oportunidad de revisar este útil post. Como usted menciona, la ventilación con presión positiva no invasiva (VPPN) es una terapia de apoyo que puede salvar la vida de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Los profesionales de la medicina de urgencias deberían estar familiarizados con cuándo y cómo utilizar esta importante herramienta.
Si tuviera que destacar sólo una cosa de su post, sería su sugerencia de «empezar a monitorizar». Esto debería estar en negrita y en letra de 30 puntos.
La monitorización atenta junto a la cama de los pacientes a los que se les ha aplicado recientemente la VPN importa exponencialmente más que cualquier otro aspecto de la terapia.
La VPN puede disminuir el trabajo respiratorio, mejorar la oxigenación, mejorar la ventilación alveolar y contrarrestar la auto-PEEP. Todo ello puede y debe controlarse a pie de cama, ya que los requisitos de presión para lograr estos objetivos variarán en cada paciente en función de la mecánica de su sistema respiratorio y de la gravedad de su enfermedad. La monitorización estrecha a pie de cama también es esencial para determinar si un paciente no supera un ensayo de VPN y requiere ventilación mecánica invasiva. Al volver a la habitación, debe preguntarse lo siguiente ¿Ha mejorado el trabajo respiratorio de mi paciente? ¿Sigue mi paciente hipoxémico? ¿Ha mejorado su acidosis respiratoria? ¿Tiene dificultades con las secreciones? ¿Cómo es su estado mental? Muchos estudios demuestran que retrasar la intubación, cuando en última instancia es necesaria, empeora los resultados, por lo que es fundamental reconocer pronto a un paciente que falla y tomar el control de la situación. Creo que a menudo es útil establecer un límite de tiempo claro con la VPN, por ejemplo: «Voy a probar la VPN en este paciente con insuficiencia cardiaca aguda descompensada (ICAD). Si su trabajo respiratorio y su RR siguen siendo altos en 20 minutos, pasaremos a la intubación». En general, si coloca a un paciente en VPPN en el servicio de urgencias, debe planificar volver a su cabecera con frecuencia durante los siguientes 45 minutos. Haga que esto forme parte de su práctica.
Algunos puntos sobre la terminología, ya que es confusa:
- La presión positiva respiratoria en la vía aérea (EPAP) en la VPN es la misma que la presión positiva al final de la espiración (PEEP) cuando se utiliza la ventilación mecánica invasiva.
- Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP): un modo de VPN en el que la máquina suministra un nivel continuo de presión en la vía aérea (por ejemplo, en CPAP 5, la máquina suministrará continuamente 5 cmH20 durante la inspiración y la espiración). Las respiraciones en este modo son activadas por el paciente (un paciente apneico permanecerá apneico en CPAP) y no se apoyan con ningún soporte de presión adicional.
- Presión positiva en las vías respiratorias de nivel alto (BPAP): un modo de NPPV en el que se establece una EPAP y una presión positiva inspiratoria en las vías respiratorias (IPAP). Las respiraciones en este modo son activadas por el paciente (un paciente apneico colocado en BPAP permanecerá apneico a menos que su máquina tenga una tasa de respaldo), dirigidas a la presión (la máquina suministra la IPAP establecida con cada respiración activada por el paciente) y con ciclo de flujo (la IPAP se suministra hasta que la máquina detecta una disminución del % establecido en el flujo inspiratorio del paciente, momento en el que la presión vuelve a bajar a EPAP y el paciente exhala pasivamente). Como se trata de un modo de presión, usted no controla directamente el volumen tidal, sino que éste viene determinado por el esfuerzo del paciente, la mecánica del sistema respiratorio y la diferencia entre la IPAP y la EPAP (también conocida como presión motriz o presión de soporte). Una mayor presión de conducción (una mayor diferencia entre la IPAP y la EPAP) producirá un mayor volumen corriente.
- BiPAP y BIPAP: se trata de dos modos propios de BPAP (el primero de Respironics y el segundo de Drager). Es innecesariamente confuso, lo sé, pero tenga en cuenta que BiPAP y BIPAP son nombres de marca, BPAP es el término genérico que debería utilizar.
- En BPAP, la presión de las vías respiratorias pasa por ciclos desde la EPAP ajustada hasta la IPAP ajustada (por ejemplo, en BPAP 15/5, la presión pasará por ciclos de 5 cmH20 a 15 cmH20 con cada respiración). En la ventilación mecánica invasiva en el modo de control de la presión, no se establece una IPAP sino un nivel deseado de presión de soporte (PS). Esta es la presión por encima de la PEEP. Así, en PS 15/5, la presión pasará de 5 cmH20 a 20 cmH20 (15 cmH20 por encima de la PEEP). En otras palabras, la BPAP 15/5 generará las mismas presiones que la PS 10/5.
Algunas sugerencias básicas sobre los ajustes:
- Los ajustes de la EPAP y la IPAP pueden ajustarse en incrementos de 2-3 q 5 minutos según sea necesario
- Titular la EPAP para lograr la saturación de O2 deseada (apuntar a >88% en los pacientes con EPOC que son retenedores crónicos de CO2).
- Como se ha señalado, el nivel de PS se define como IPAP-EPAP; aumento de IPAP-EPAP=aumento del volumen tidal/aumento de la ventilación.
- Comience con una IPAP 5 cmH2O por encima de la EPAP (para proporcionar 5 cmH2O de PS); aumente la IPAP-EPAP según sea necesario, titulada para disminuir el RR, disminuir el trabajo respiratorio visible y disminuir la PCO2 en los pacientes hipercápnicos
- Recuerde que siempre que aumente la EPAP tiene que aumentar la IPAP en una cantidad similar para mantener el mismo nivel de PS (p. ej, si la oxigenación es inadecuada: cambie de 10/5 a 13/8 para mantener una PS de 5 cmH20).
- En general, la EPAP no debe superar los 8-10 cmH2O y la IPAP no debe superar los 20 cmH2O (este nivel de soporte debe hacer que se considere fuertemente la intubación).
- Titular la FiO2 hasta ≤60% siempre que se mantenga una saturación de O2 adecuada.
- EPAP/PEEP: además de disminuir la precarga y reducir el colapso de las vías respiratorias al final de la espiración como usted menciona, la EPAP/PEEP también contrarresta los efectos de la auto-PEEP (que ayuda a disminuir el trabajo respiratorio en la EPOC/asma grave) y disminuye la poscarga ventricular izquierda.
Sólo para ser claros, la VPN no tiene una base de evidencia sólida en todas las formas de edema pulmonar, sólo en el edema pulmonar hidrostático/cardiogénico (ADHF). En la ICAD, la VPPN (especialmente la parte de EPAP) funciona como un dispositivo de asistencia del VI al disminuir la precarga del VI y la poscarga del VI. No parece importar mucho si se coloca a un paciente con ICAD en CPAP o BPAP. Esto se estudió mejor en un ensayo del NEJM de 2008 que no mostró ningún beneficio claro de la BPAP frente a la CPAP (aunque ambas fueron mejores que la O2 estándar). Es importante recordar que el uso de la VPN/EPAP puede provocar un deterioro clínico en los pacientes con insuficiencia ventricular derecha. La EPAP aumenta la poscarga del VD y disminuye la precarga del VD, por lo que es esencial una estrecha vigilancia a pie de cama si se utiliza la VPN en pacientes con insuficiencia del VD.
El SDRA es también un síndrome de edema pulmonar (el edema en el SDRA está causado por la alteración de la barrera epitelial/endotelial alveolar), pero las pruebas a favor de la VPN son mucho más débiles que en la ICAD. Basándonos en algunos ensayos recientes, muchos de nosotros nos inclinamos por la cánula nasal de alto flujo en este contexto en lugar de la VPPN (revisada en detalle aquí).
Un pequeño punto semántico: A lo largo de su revisión, usted menciona la monitorización del «cumplimiento». En general, el «cumplimiento» denota la voluntad de un paciente de seguir las recomendaciones de tratamiento. «Incumplimiento» tiende a ser un término negativo; un paciente sabe lo que debe hacer pero elige hacer lo contrario. Lo que se evalúa al utilizar la VPN en el servicio de urgencias no es el «cumplimiento» sino la «tolerancia». En el 99% de los casos, los factores que limitan el uso de la VPPN en pacientes agudos en el SU no están bajo el control del paciente: el miedo, la ansiedad, el delirio, los vómitos, la sensación de no poder respirar u obtener suficiente aire, etc.
Hable con el RT y la dirección de su programa para encontrar un momento para probar la VPPN. Los clínicos que utilicen la VPPN deben saber qué se siente con una presión de conducción o EPAP alta para que puedan orientar mejor a sus pacientes sobre lo que van a experimentar al iniciar la terapia.