ARDSNet

Pregunta clínica

En pacientes con LPA/síndrome de distrés respiratorio agudo que reciben ventilación mecánica, ¿cómo se compara una estrategia de protección pulmonar que utiliza volúmenes tidales más bajos con los protocolos de ventilación tradicionales en la disminución de la mortalidad y los días sin ventilación?

Bottom Line

En pacientes con SDRA, la ventilación con volúmenes tidales bajos (TV inicial 6ml/kg PBW) tuvo una menor mortalidad y más días libres de ventilación.

Puntos principales

El SDRA está mediado por el daño alveolar de la liberación de mediadores inflamatorios. Los enfoques tradicionales de la ventilación mecánica utilizaban volúmenes tidales de 10-15 ml/kg de peso corporal. Sin embargo, múltiples estudios en animales y estudios observacionales mostraron que estos grandes volúmenes tidales y las consiguientes presiones de meseta elevadas se asociaban con un barotraumatismo significativo.

El ensayo de la Red del Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (ARDSNet) del año 2000 -a veces denominado ensayo ARMA- se realizó para comparar una estrategia de protección pulmonar que utilizaba volúmenes tidales más bajos de 6ml/kg de PBW (presión meseta objetivo de 25-30mmHg) con la ventilación mecánica convencional que utilizaba volúmenes tidales de 12ml/kg de PBW (presión meseta objetivo de 45-50 mmHg). Los volúmenes tidales medios en los días 1 a 3 fueron de 6,2 frente a 11,8 ml/kg de PBW y las presiones medias de meseta fueron de 25 frente a 33 cm H2O, respectivamente. El ensayo se interrumpió prematuramente cuando el brazo de volúmenes corrientes bajos demostró una disminución significativa de la mortalidad (31% frente al 40%) y más días sin ventilación (12 frente a 10 días) en comparación con el brazo de volúmenes corrientes tradicionales. La reducción del riesgo absoluto del 9% se correlaciona con un número necesario a tratar de 11 pacientes para evitar una muerte.

Este ensayo fue investigado por la Oficina de Protecciones de la Investigación en Seres Humanos (OHRP) por cuestiones éticas, específicamente porque los materiales educativos como parte del proceso de consentimiento informado eran inadecuados. Además, el uso de 12 mL/kg de PBW ha sido criticado por algunos como más alto que el estándar de atención.

A pesar de las controversias del ensayo, el beneficio de la ventilación de bajo Vt ha sido apoyado por un reciente meta-análisis de Cochrane. El volumen tidal bajo del protocolo ARDSNet en el SDRA se ha convertido en el estándar de atención.

Directrices

Campaña de Supervivencia a la Sepsis grave y shock séptico (2016, adaptada)

• Recomiendan apuntar a volúmenes tidales de 6 mL/kg de peso corporal predicho en el SDRA por sepsis (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia)

Diseño

• Ensayo controlado aleatorio, multicéntrico y de grupos paralelos
• N=861
  • Volúmenes corrientes bajos: comenzando con 6ml/kg de PBW y presión de meseta ≤30cmH2O (n=432)
  • Volúmenes tidales tradicionales: comenzando con 12ml/kg de PBW y presión de meseta de ≤50cmH2O (n=429)
• Entorno: 10 centros ARDSNet afiliados a la universidad
• Inscripción: Marzo de 1996 a marzo de 1999 (finalizado anticipadamente tras el cuarto análisis intermedio)
• Seguimiento: 180 días o hasta que se respire en casa de forma independiente

Población

Criterios de inclusión

• Edad ≥18 años
• Recibir ventilación mecánica
• Diagnóstico de LPA/ERD ≤36h antes de la inscripción; definido como:
  • Disminución aguda de la relación PaO2/FiO2 a ≤300
  • Infiltrados pulmonares bilaterales en la Rx consistentes con la presencia de edema
  • PCWP de ≤18mmHg sin evidencia de hipertensión auricular

Criterios de exclusión

• Participación en otros ensayos en un plazo de 30 días
• Embarazo
• Aumento de la presión intracraneal, enfermedad neuromuscular que pueda dificultar la respiración espontánea, anemia de células falciformes o enfermedad respiratoria crónica grave
• Peso superior a 1kg/cm de altura
• Quemaduras superiores al 30% del BSA
• Tasa de mortalidad estimada a los 6meses >50%
• Antecedentes de trasplante de médula ósea o pulmón
• Enfermedad hepática clase C de Child-Pugh

Características basales

• Edad media: 51.5 años
• Mujer: 40,5%
• Blanca: 73%
• Negra: 17,5%
• Hispana: 6%
• Puntuación APACHE III: 82,5
• Media PaO2:FiO2: 136
• Volumen tidal medio: 670 mL
• Ventilación minuto media: 13,4 frente a 12,7 L/min (P=0.01)

Intervenciones

Pacientes asignados aleatoriamente a recibir ventilación mecánica (modo de control de volumen asistido) con las siguientes estrategias de volumen corriente:

Volúmenes tidales más bajos comenzando con 6 ml/kg de PBW, reducidos escalonadamente en 1 ml/kg de PBW para mantener una presión meseta ≤30 cmH2O

• Si la presión meseta <25 cmH2O, el volumen corriente se incrementa gradualmente en 1 ml/kg de PBW hasta una presión meseta ≥25 cmH2O o un volumen corriente de 6 ml/kg de PBW
• Para los pacientes gravemente disneicos, el volumen corriente podría incrementarse hasta 8 ml/kg de PBW para mantener una presión meseta ≤30 cmH2O
• Volumen corriente mínimo: 4 ml/kg PBW; pH arterial mínimo: 7.15

Volúmenes tidales tradicionales a partir de 12 ml/kg de PBW, reducidos paulatinamente en 1 ml/kg de PBW para mantener una presión meseta ≤50 cmH2O

• Si la presión meseta <45 cm H2O, el volumen tidal se incrementa paulatinamente en 1 ml/kg de PBW hasta una presión meseta ≥45 cmH2O o un volumen tidal de 12 ml/kg de PBW
• Volumen tidal mínimo: 4 ml/kg PBW; pH arterial mínimo: 7.15

Pacientes monitorizados hasta el día 28 o la muerte en busca de signos de fallo del sistema:

• Fallo circulatorio: PAS ≤90mmHg o necesidad de vasopresor
• Insuficiencia de la coagulación: plaquetas ≤80.000 mm3
• Insuficiencia hepática: bilirrubina sérica ≥2mg/dL
• Insuficiencia renal: creatinina sérica ≥2mg/dL

Resultados

Las comparaciones son volúmenes tidales inferiores frente a volúmenes tidales tradicionales. volúmenes tidales tradicionales.

Resultados primarios

Mortalidad a los 180 días 31,0% frente a 39,8% (RR 0,78; P=0,007) Días sin ventilación, días 1-28 12 frente a 10 (P=0,007) Respiración sin asistencia al día 28 65,7% frente a 55,0% (P<0,001; NNT 9)

Resultados secundarios

Días sin fallo de órganos o sistemas no pulmonares, días 1 a 28 15 frente a 12 (P=0,006). 12 (P=0,006) Días sin fallo circulatorio 19 frente a 17 (P=0,004) Días sin fallo de coagulación 21 frente a 19 (P=0,004) Días sin fallo renal 20 frente a 18 (P=0,005) Barotrauma (nuevo neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo, neumatocele) 10% frente a 11% (P=0,43) Volúmenes tidales medios (ml/kg de PBW) 6.2 frente a 11,8 (P<0,001) Presiones medias de meseta (cm H2O) 25 frente a 33 (P<0,001) Presiones inspiratorias máximas (cm H2O) 32 frente a 39 (P<0,05)

Críticas

• En el ensayo se estudió algo más que la ventilación de bajo Vt; también se utilizó un protocolo estandarizado de PEEP.
• El beneficio en cuanto a la mortalidad puede deberse a la mejora del suministro de oxígeno a los tejidos más que a la progresión de la enfermedad pulmonar.
• El beneficio de mortalidad en el grupo de Vt bajo puede deberse a que el grupo de Vt tradicional tenía un Vt innecesariamente alto.
• Es posible que el grupo de Vt tradicional no haya sido sometido a la mejor terapia conocida: en ese momento se utilizaba una terapia de volumen tidal intermedio (10 mL/kg de PBW) en múltiples centros. Por lo tanto, los investigadores pueden haber sometido a los participantes a un daño innecesario.
• La OHRP consideró que el material educativo del consentimiento informado «no describía adecuadamente los riesgos y molestias razonablemente previsibles».

Financiación

Apoyada por el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre.

Más lecturas

1. 1.0 1.1 1.2 Steinbrook R. «Health policy report: ¿Cuál es la mejor manera de ventilar? Diseño de ensayos y seguridad del paciente en los estudios del síndrome de dificultad respiratoria aguda». The New England Journal of Medicine. 2003;348:1393-1401.
2. Petrucci N y De Feo C. «Estrategia de ventilación protectora del pulmón para el síndrome de dificultad respiratoria aguda». The Cochrane Library. Publicado en línea 2013-02-28. Consultado el 2013-07-18.
3. 3.0 3.1 Archivo PDF – Tarjeta de referencia de los ajustes del ventilador del protocolo ARDSNet
4. 4.0 4.1 Rhodes A, et al. «Surviving Sepsis Campaign: Directrices internacionales para el manejo de la sepsis y el shock séptico: 2016». Medicina de cuidados críticos. 2017;45(3)1-67.
5. 5,0 5,1 5,2 Múltiples autores. «Correspondencia: Ventilación con volúmenes tidales más bajos en comparación con los volúmenes tidales tradicionales para la lesión pulmonar aguda.» The New England Journal of Medicine. 2000;343:812-814.