El desarrollo de apnea postoperatoria es una de las principales preocupaciones de la cirugía en neonatos. Los lactantes con mayor riesgo son los nacidos prematuramente, los que presentan múltiples anomalías congénitas, los que tienen antecedentes de apnea y bradicardia y los que padecen una enfermedad pulmonar crónica. Se cree que la etiología es multifactorial. La disminución del control ventilatorio y la hipersensibilidad a la hipoxia y la hipercarbia pueden verse potenciadas por los agentes anestésicos. La hipotermia, la anemia y la fatiga de los músculos respiratorios también pueden desempeñar un papel. Otros factores de riesgo son la edad postconcepcional inferior a 46-60 semanas en el momento de la cirugía. Se ha determinado que la anemia (hematocrito < 30%) es independiente de la edad postconcepcional para el riesgo en el desarrollo de apnea postoperatoria. En general, cuanto más joven es la edad gestacional y postconceptual de la paciente, mayor es el riesgo de apnea postoperatoria. Los bebés con alto riesgo de desarrollar apnea postoperatoria pueden beneficiarse de una anestesia regional en lugar de una anestesia general. Si se utiliza una sedación suplementaria, la ventaja se pierde.
Cote combinó los datos de ocho estudios prospectivos (255 pacientes) para desarrollar un algoritmo basado en la edad gestacional, la edad posconceptual, la apnea en casa, la talla en la edad gestacional y la anemia (Cote CJ et. al. Anesthesiology 82: 809, 1995). Los datos de Cote mostraron que la incidencia de apnea tras la reparación de la hernia inguinal no descendía por debajo del 5% hasta que la edad gestacional alcanzaba las 35 semanas y la edad postconceptual las 48 semanas, y que la incidencia de apnea tras la reparación de la hernia inguinal no descendía por debajo del 1% hasta que la edad gestacional alcanzaba las 32 semanas y la edad postconceptual las 56 semanas (o las 35 semanas postgestacionales con 54 semanas postconceptuales). Todo lactante que presente apnea, tenga antecedentes de apnea o sea anémico, no debe someterse a una intervención quirúrgica ambulatoria
Antecedentes
Existe controversia en cuanto al riesgo de apnea postoperatoria en antiguos lactantes prematuros. Las conclusiones de los estudios publicados están limitadas por el reducido número de pacientes. MÉTODOS: Los datos originales de ocho estudios prospectivos se sometieron a un análisis combinado. Sólo se incluyeron los pacientes sometidos a herniorrafia inguinal bajo anestesia general; se excluyeron los pacientes que recibieron cafeína, anestesia regional o se sometieron a otros procedimientos quirúrgicos. Se utilizó una definición uniforme de apnea para todos los pacientes. Se examinaron once factores de riesgo: edad gestacional, edad postconceptual, peso al nacer, antecedentes de síndrome de dificultad respiratoria, displasia broncopulmonar, apnea neonatal, enterocolitis necrotizante, apnea en curso, anemia y uso de opioides o relajantes musculares no despolarizantes. RESULTADOS: Doscientos cincuenta y cinco de 384 pacientes de ocho estudios en cuatro instituciones cumplían los criterios del estudio. Hubo una variación significativa en las tasas de apnea y en la ubicación de la apnea (sala de recuperación y sala de posrecuperación) entre las instituciones (P inferior a 0,001). Hubo una variación considerable en la duración y el tipo de monitorización, las definiciones de apnea y la disponibilidad de información histórica. La incidencia de apnea detectada fue mayor cuando se utilizaron dispositivos de registro continuo en comparación con la neumografía de impedancia estándar con alarmas u observaciones de enfermería. A pesar de estas limitaciones, se determinó que (1) la apnea estaba fuerte e inversamente relacionada tanto con la edad gestacional (P = 0,0005) como con la edad postconcepcional (P inferior a 0.0001); (2) un factor de riesgo asociado era la continuación de la apnea en el hogar; (3) los lactantes pequeños para la edad gestacional parecían estar algo protegidos de la apnea en comparación con los lactantes adecuados y grandes para la edad gestacional; (4) la anemia era un factor de riesgo significativo, especialmente para los pacientes de más de 43 semanas de edad postconceptual; (5) no se pudo demostrar una relación de la apnea con los antecedentes de enterocolitis necrotizante, apnea neonatal, síndrome de dificultad respiratoria, displasia broncopulmonar o uso operativo de opioides y/o relajantes musculares. CONCLUSIONES: El análisis sugiere que, si se asume que los modelos estadísticos utilizados son igualmente válidos en todo el rango de edades consideradas y que la tasa media de apnea reportada a través de los estudios analizados es precisa y representativa de las tasas reales en todas las instituciones, la probabilidad de apnea en recién nacidos no anémicos libres de apnea en la sala de recuperación no es inferior al 5%, con un 95% de confianza estadística hasta que la edad postconceptual fue de 48 semanas con una edad gestacional de 35 semanas. Este riesgo no es inferior al 1%, con una confianza estadística del 95%, para ese mismo subconjunto de lactantes, hasta que la edad postconceptual era de 56 semanas con una edad gestacional de 32 semanas o la edad postconceptual era de 54 semanas y la edad gestacional de 35 semanas. Los lactantes mayores con apnea en la sala de recuperación o con anemia también deben ser ingresados y controlados. Los datos no permiten predecir con seguridad hasta qué edad se debe seguir tomando esta precaución para los lactantes con anemia. Los datos fueron insuficientes para poder hacer recomendaciones sobre el tiempo que los lactantes deben ser observados en la sala de recuperación. Existe una incertidumbre adicional en los resultados debido a las tasas dramáticamente diferentes de apnea detectada en diferentes instituciones, que parecen estar relacionadas con el uso de diferentes dispositivos de monitorización. Dadas las limitaciones de este análisis combinado, cada médico e institución debe decidir cuál es el riesgo aceptable de apnea postoperatoria» .
Resultados del metaanálisis de Cote et al.Análisis (255 pacientes en 8 estudios)
- El riesgo de apnea está relacionado tanto con la edad gestacional como con la edad real
- La anemia es un factor de riesgo
- La apnea en el domicilio es un factor de riesgo
- La AGS es protectora
Una cuestión importante en relación con la apnea postoperatoria en los lactantes es quién debe ser ingresado y vigilado (y durante cuánto tiempo) tras la cirugía ambulatoria. El enfoque más conservador es admitir (para una observación monitorizada de 24 horas) a todos los lactantes menores de 60 semanas de edad posconceptual. Los distintos hospitales tienen diferentes pautas de edad postconceptual para el ingreso. La incidencia de apnea y bradicardia significativas es mayor en las primeras 4 a 6 horas después de la cirugía, pero se ha informado de ellas hasta 12 horas después. Una directriz ampliamente aceptada es la de monitorizar a todos los lactantes menores de 50 semanas de edad postconceptual durante al menos 12 horas después de la cirugía. Además, la cirugía ambulatoria o electiva/no urgente puede retrasarse en los lactantes menores de 50 semanas de edad postconceptual si es posible. Se han utilizado dosis altas de cafeína (10 mg/kg) y teofilina (porque los neonatos metabolizan el fármaco en cafeína) como estimulantes respiratorios para prevenir y/o tratar los episodios de apnea postoperatoria. La transfusión de sangre en los lactantes anémicos no es claramente beneficiosa para prevenir la apnea postoperatoria. En su lugar, se recomienda que los niños anémicos reciban suplementos de hierro y que se posponga la cirugía (si es posible) hasta que se resuelva la anemia.