Anestesia y trastornos cognitivos en los ancianos

El deterioro del funcionamiento cognitivo después de la cirugía, especialmente en los ancianos, ha sido apreciado anecdóticamente por la profesión y el público durante muchos años. Es un fenómeno bien establecido después de la derivación cardiopulmonar y la investigación reciente revela que es un resultado sorprendentemente común después de otros tipos de cirugía mayor. Aún se desconoce mucho sobre su etiología, pero las implicaciones para la anestesia y la cirugía en una población cada vez más longeva son considerables.

Deben discutirse tres condiciones clínicas que deben distinguirse entre sí, a saber, el delirio, la demencia y la disfunción cognitiva postoperatoria (POCD).1

Delirio

El delirio es la aparición aguda de una alteración de la función mental; es sorprendentemente común en pacientes ancianos hospitalizados y su curso es a menudo corto. La alteración de la conciencia puede ser una característica. Pueden producirse alucinaciones visuales con pensamientos delirantes fugaces. La ansiedad y la angustia son comunes. Hay una variación diurna de los síntomas con una variedad de comportamientos, desde la agresividad hasta el retraimiento (lo que lleva a un diagnóstico erróneo de depresión).

Puede haber una causa predisponente, como una infección del tracto urinario o del tórax, o puede estar relacionada con fármacos, incluyendo la abstinencia de alcohol o cafeína. En particular, los fármacos con acciones anticolinérgicas están implicados en el delirio. Muchos fármacos, como la digoxina, los diuréticos tiazídicos y los corticosteroides, tienen acciones anticolinérgicas leves que, cuando se utilizan en combinación con otros fármacos con efectos similares, pueden contribuir al delirio. Los opioides, los sedantes y las alteraciones de la homeostasis del calcio, el sodio y la glucosa también son factores asociados. La falta de comunicación puede ser consecuencia de la pérdida de prótesis dentales, gafas o audífonos; esto puede llevar a un diagnóstico erróneo.

Demencia

La demencia se refiere a una serie de síndromes cerebrales orgánicos crónicos asociados a una patología irreversible; el delirio se confunde frecuentemente con la demencia. Muchas de las causas de la demencia están asociadas a un fallo de la transmisión colinérgica; por ello, los pacientes son muy sensibles a los fármacos anticolinérgicos. Los anticolinesterásicos se utilizan en algunos pacientes para mejorar la función cognitiva. En su forma más fácilmente reconocible, la demencia se presenta como un deterioro global de la capacidad cognitiva en ausencia de enturbiamiento de la conciencia, es decir, el paciente que responde adecuadamente cuando se le presenta, pero que se equivoca claramente en cuanto a su ubicación cuando se le formulan algunas preguntas sencillas durante la visita preoperatoria.

La propia naturaleza del ingreso hospitalario, en particular para la cirugía de urgencia o traumatológica, hace que pueda producirse delirio en el paciente con demencia. De hecho, esta última se considera un factor de riesgo para el primero. Sin embargo, es importante que se preste la debida atención a la parte potencialmente reversible (el delirio) del complejo sintomático antes de asumir que los problemas del paciente son una consecuencia inevitable de la demencia. En la práctica, es importante que el diagnóstico seguro de demencia sea realizado por los servicios comunitarios (por ejemplo, el médico general, la residencia de ancianos), y no en una situación postoperatoria aguda.

El diagnóstico y las características clínicas de las demencias están fuera del alcance de este artículo. Basta con decir que hay una serie de enfermedades en las que la demencia es una característica. La enfermedad de Alzheimer es uno de los ejemplos más importantes de una condición crónica progresiva asociada con el deterioro cognitivo. El declive crónico también se produce en la enfermedad de Parkinson y en las enfermedades cerebrovasculares generalizadas.

Evaluación anestésica

Es importante evaluar la gravedad de la alteración cognitiva. El Mini-Mental State Examination (MMSE) es una prueba de la función cognitiva global2 que puede realizarse a pie de cama. Consiste en una serie de preguntas de orientación y órdenes sencillas para evaluar la comprensión (Tabla 1). Las variaciones del MMSE permiten comparar con el tiempo y medir el progreso tras una enfermedad o una intervención quirúrgica. El MMSE se puntúa sobre un total de 30, otorgándose puntos por las respuestas correctas en los distintos aspectos funcionales evaluados. Una puntuación de MMSE de <23 no es diagnóstica de demencia, pero ofrece pruebas de apoyo. Los grados menores de deterioro de las puntuaciones del MMSE (por ejemplo, 26-29) implican un grado de déficit cognitivo que, aunque no es indicativo de demencia, puede tener implicaciones para el manejo postoperatorio. Cada vez es más evidente que, incluso en ausencia de demencia, las puntuaciones del MMSE de 28 o menos se asocian con un riesgo más de dos veces mayor de desarrollar delirio postoperatorio en comparación con las puntuaciones de 29 o 30. Los déficits específicos de atención parecen estar asociados a un nivel de riesgo aún mayor.3

La realización de un MMSE completo puede ser difícil de justificar en un paciente preoperatorio asintomático. Sin embargo, es razonable suponer que un paciente que es incapaz de recordar información sencilla relativa a la hora y el lugar (por ejemplo, la fecha o el hospital) obtendrá una puntuación significativamente inferior al máximo de 30 puntos. Esta información puede tener una gran importancia clínica a la hora de predecir la posibilidad de confusión postoperatoria.

Se ha descrito el curso temporal de la disfunción cognitiva aguda, evaluada con mediciones seriadas del MMSE tras una cirugía mayor. Duggleby y Lander4 evaluaron a 66 pacientes tras una artroplastia de cadera durante varios días, realizando exámenes seriados de MMSE. Cuatro pacientes no completaron el estudio, por razones que podrían atribuirse a la confusión, y no se registran detalles de la técnica anestésica. Sin embargo, los datos son sorprendentes. Más de una cuarta parte de estos pacientes tenían puntuaciones de MMSE <26 en el tercer día postoperatorio e, incluso en el quinto día, las puntuaciones de MMSE de unos pocos pacientes no volvieron a los niveles preoperatorios. Estos pacientes eran relativamente jóvenes (media de edad de 64,8 años, rango de 50 a 80).

La disfunción cognitiva postoperatoria

La DPC se ha definido a efectos de investigación como el deterioro del rendimiento en una batería de pruebas neuropsicológicas que se esperaría en <3,5% de los controles. Esta árida afirmación estadística equivale a una pérdida catastrófica de la capacidad cognitiva; es la diferencia entre una persona que es capaz de vivir de forma independiente y otra que no lo es. La POCD puede definirse de forma útil como un deterioro a largo plazo, posiblemente permanente, de la función cognitiva tras la cirugía. La afirmación de que «el abuelo nunca volvió a ser el mismo después de su operación» se oye ocasionalmente y puede reflejar el punto de vista de los profanos sobre la POCD. Es difícil obtener una estimación fiable de la prevalencia y la discapacidad de estos trastornos. De ahí el enfoque utilizado por los investigadores del International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction para definir la afección en términos de una anomalía estadística, en lugar de cualquier característica clínica particular.

La investigación de la POCD está plagada de problemas. Si se observa a lo largo del tiempo, una proporción de la población de edad avanzada sufrirá un deterioro cognitivo en cualquier caso, y algunos estudios se ven obstaculizados por la falta de un grupo de control adecuado. Además, el desarrollo de otras patologías dentro del periodo de estudio puede afectar a los resultados. Las pruebas utilizadas para detectar la POCD varían entre los estudios, lo que dificulta la comparación. El nivel de dificultad de las propias pruebas es importante: si son demasiado fáciles, no detectan grados más sutiles de deterioro; si son demasiado difíciles, desaniman al sujeto, lo que influye en su rendimiento en las pruebas. Además, el rendimiento en las pruebas cognitivas es sensible al entorno en el que se realizan, a la forma en que se administran, al estado de ánimo del sujeto en ese momento y al número de veces que se administran. Hay que tener en cuenta todos estos factores a la hora de interpretar los datos. Reclutar pacientes para que participen en estudios de POCD no es fácil. Los pacientes que consideran que pueden ser vulnerables al deterioro cognitivo pueden decidir no participar, o retirarse posteriormente si consideran que su rendimiento cognitivo ha empeorado. La depresión postoperatoria y los mecanismos de afrontamiento también pueden influir; la información subjetiva sobre el deterioro cognitivo es más común que la detectada por las pruebas.5

A pesar de estas dificultades, se han llevado a cabo algunas investigaciones en este ámbito. El mayor estudio sobre DPC realizado hasta la fecha, en una cohorte de más de 1.200 pacientes de más de 60 años de edad, halló una incidencia de DPC de ∼25% a la semana y del 10% a los 3 meses del postoperatorio.6 El seguimiento posterior de los pacientes afectados demostró que la incidencia de problemas cognitivos acabó disminuyendo hacia la de los controles emparejados, pero que ∼1% tenía DPC sin resolver hasta 2 años después de la operación. Los pacientes de mayor edad dentro del estudio mostraron una incidencia más alta, acercándose a uno de cada tres en el grupo relativamente pequeño de más de 80 años de edad, y otros estudios han mostrado un riesgo correspondientemente menor en pacientes más jóvenes.7 Está claro que el aumento de la edad es en sí mismo un factor de riesgo para desarrollar POCD.

Causas posibles de POCD

Embolos

Hay muchas pruebas que sugieren que los embolios cerebrales múltiples son la causa del deterioro cognitivo tras el bypass cardiopulmonar. Aunque muchos otros tipos de cirugía no conllevan un riesgo tan directo de embolización cerebral, parece sin embargo plausible como factor causal.

Alteraciones fisiológicas perioperatorias

Las alteraciones bioquímicas, especialmente la hiponatremia, son una causa bien reconocida de delirio postoperatorio. Sin embargo, no hay pruebas de que las alteraciones bioquímicas causen un delirio postoperatorio prolongado. Tal vez sea más sorprendente que no haya pruebas de que la hipoxemia o la hipotensión perioperatorias, incluso bastante profundas o prolongadas, se asocien con el DPC.6

Deterioro cognitivo preexistente

Los estudios sobre el DPC excluyen a los pacientes que ya tienen un deterioro cognitivo, pero es posible demostrar un menor riesgo de DPC en pacientes con un mayor nivel de rendimiento intelectual antes de la operación. Es probable que lo contrario sea cierto y que una disfunción preexistente aumente el riesgo de POCD.

Otros factores

Las concentraciones séricas de marcadores conocidos de daño cerebral como la enolasa específica de las neuronas y la proteína S-100 beta no parecen correlacionarse con el desarrollo de POCD. Se ha considerado que hay muchos otros factores que pueden contribuir al riesgo. Entre ellos se encuentran las variaciones en el manejo de los anestésicos y otros fármacos, los cambios en la respuesta suprarrenal normal a la cirugía en la vejez y la posibilidad de que exista un «gen de riesgo» para la POCD de forma análoga a la enfermedad de Alzheimer. En la actualidad no existen pruebas sólidas que apoyen ninguna de estas teorías.

Los factores predisponentes conocidos para la POCD temprana y tardía se resumen en la Tabla 2.

Técnica anestésica y deterioro cognitivo postoperatorio

La buena atención anestésica perioperatoria se considera uno de los medios clave para reducir las complicaciones postoperatorias en cualquier grupo de pacientes, y parece razonable suponer que esto también se aplica a la POCD en pacientes de edad avanzada. Por lo tanto, es sorprendente y decepcionante que parámetros fundamentales como la oxigenación y la presión arterial no parezcan influir en la incidencia. No obstante, hay consideraciones importantes para el anestesista que pueden afectar a la función cognitiva postoperatoria.

Premedicación

Las benzodiacepinas pueden causar desorientación y confusión en los ancianos. Sin embargo, sorprendentemente, el uso de benzodiacepinas preoperatorias se asocia con una aparente reducción de 2 veces en la POCD prolongada (de 9,9 a 5%). Se cree que esto es el resultado de un deterioro en los pacientes a los que se les retira dicha medicación de forma aguda, más que un efecto protector directo del fármaco. Ciertamente, los pacientes que toman fármacos para apoyar su función cognitiva, incluidos los fármacos anticolinesterásicos como el donezepil, no deberían suspenderlos perioperatoriamente. Hay motivos para creer que la interrupción repentina de los anticolinesterásicos puede precipitar un fallo cognitivo que puede ser difícil de revertir.

Conducción de la anestesia

No hay pruebas sólidas que apoyen el uso de ningún fármaco en particular. Sin embargo, existen asociaciones significativas entre la POCD temprana, y tanto el aumento de la duración de la anestesia como las complicaciones respiratorias; por lo tanto, se puede dirigir la atención a evitar estos factores cuando sea posible.

Las investigaciones recientes se han centrado más particularmente en los posibles beneficios de la anestesia regional sobre la general. Muchos anestesistas promueven activamente el uso de técnicas anestésicas regionales en los ancianos. El reemplazo de las articulaciones de las extremidades inferiores, por ejemplo, se realiza habitualmente con anestesia regional sola. Puede haber una serie de buenas razones médicas en un individuo determinado para recomendar la anestesia regional por encima de la general pero, incluso en ausencia de éstas, a menudo se considera que los pacientes de edad avanzada se recuperan más rápidamente y con menos alteraciones cognitivas tras la anestesia regional. Las pruebas disponibles de pacientes asignados al azar para recibir anestesia regional o general muestran que, en la primera semana después de la cirugía, la incidencia del deterioro cognitivo es efectivamente menor cuando se utilizaron técnicas regionales (12,7% frente al 21,2%); sin embargo, esta diferencia no persiste a los 3 meses. La anestesia regional no parece ser superior a la anestesia general a la hora de prevenir el deterioro cognitivo prolongado.8 La reducción del riesgo de deterioro cognitivo «temprano» puede tener importantes implicaciones para la recuperación física, la cooperación con el tratamiento postoperatorio y la duración de la estancia en el hospital.

Las pruebas recientes que sugieren que los pacientes corren el riesgo de sufrir deterioro cognitivo como consecuencia del ingreso en el hospital apoyan el concepto de la cirugía ambulatoria. Obviamente, esto sólo puede llevarse a cabo cuando los servicios de apoyo (por ejemplo, familiares competentes, enfermeras de consulta, servicios sociales) están involucrados y las investigaciones se completan antes de la admisión.

Desarrollos futuros

La etiología precisa de POCD sigue siendo oscura y el tema de la investigación adicional. No obstante, lo que se sabe puede aplicarse a la práctica clínica en un esfuerzo por reducir su incidencia. Está claro que la disfunción cognitiva en el postoperatorio inmediato y la que persiste durante meses o años son dos entidades distintas. Aunque el delirio postoperatorio temprano no tiene las implicaciones para los cuidados a largo plazo que conlleva el POCD prolongado, su presencia puede perjudicar la recuperación y prolongar la hospitalización en un grupo vulnerable de pacientes. El reconocimiento de los retos especiales de los cuidados perioperatorios en los pacientes de edad avanzada han hecho de ésta una subespecialidad emergente de la anestesia, dentro de la cual la conciencia de la importancia del resultado cognitivo es lo más importante.

Parece que un subconjunto de la población de edad avanzada se encuentra en la cima de una «pendiente resbaladiza», vulnerable a un deterioro cognitivo prolongado o permanente después de la cirugía. Actualmente no es posible identificar qué pacientes corren un riesgo especial, ni qué elementos del proceso de hospitalización, anestesia, cirugía y cuidados postoperatorios pueden estar precipitando el deterioro. En la actualidad, los anestesistas, los cirujanos y todas las personas implicadas en el cuidado perioperatorio de los pacientes de edad avanzada deben tener en cuenta el riesgo de POCD siempre que se contemple la cirugía y discutir el tema con los pacientes y sus familias. Para algunos pacientes y algunos procedimientos, la consideración de estos riesgos puede «mover los postes de la meta» de tal manera que ya no consideren que la operación propuesta sea lo mejor para ellos.

Los autores desean agradecer al profesor Clive Ballard del King’s College de Londres su ayuda en este artículo.