Abstract
Objetivos. Evaluar los factores de riesgo y desarrollar un sistema de puntuación simple para calificar el riesgo de hipotiroidismo (PH) postoperatorio. Métodos. En un estudio prospectivo controlado, 109 pacientes, sometidos a hemitiroidectomía por una enfermedad tiroidea benigna, fueron seguidos durante 12 meses. Se analizó la relación entre los datos clínicos y el HP para determinar su importancia. Se desarrolló un sistema de puntuación de riesgo basado en los factores de riesgo significativos y en las implicaciones clínicas. Resultados. Los factores de riesgo significativos de HP fueron un mayor nivel de TSH (hormona estimulante del tiroides) y una menor relación entre el peso restante del tiroides y el peso del paciente (índice de peso derivado). Según el registro del factor de riesgo, al nivel preoperatorio de TSH superior a 1,4 mU/L se le asignaron 2 puntos; 1 punto fue para 0,8-1,4 mU/L. Al índice de peso derivado inferior a 0,8 g/kg se le asignó 1 punto. Se calculó un sistema de puntuación de riesgo sumando las puntuaciones. Las incidencias de HP fueron del 7,3%, 30,4% y 69,2% según las puntuaciones de riesgo de 0-1, 2 y 3. Conclusiones. Los factores de riesgo de HP son un mayor nivel de TSH preoperatorio y un menor índice de peso derivado. Nuestro sistema de puntuación de riesgo desarrollado es una herramienta válida y fiable para identificar a los pacientes que están en riesgo de PH antes de la cirugía.
1. Introducción
El hipotiroidismo postoperatorio (HP) después de la hemitiroidectomía sigue siendo impredecible . La incidencia reportada oscila entre el 0% y el 43% . Los primeros síntomas de HP pueden ser somnolencia, fatiga y aumento de peso. El PH se trata con L-tiroxina, que también puede provocar arritmias, osteopenia y osteoporosis. Sin embargo, algunos pacientes después de la hemitiroidectomía no requerirán la sustitución de la hormona tiroidea porque permanecen en el estado eutiroideo. ¿Cómo podríamos predecir la función tiroidea después de la hemitiroidectomía?
La capacidad de reconocer preoperatoriamente quiénes tienen más riesgo de desarrollar HP ayudaría a elegir un volumen óptimo de resección tiroidea. Si bien existe un consenso general de que el tratamiento quirúrgico de los cánceres de tiroides es la tiroidectomía total, la estrategia operatoria óptima para los pacientes con enfermedad tiroidea benigna sigue siendo controvertida. Las indicaciones actuales para la hemitiroidectomía son los nódulos benignos grandes, la neoplasia folicular y los síntomas inducidos por la compresión . La principal razón para realizar la hemitiroidectomía es la presunta menor incidencia de complicaciones postoperatorias, incluyendo la parálisis del nervio laríngeo recurrente y el hipoparatiroidismo, y un intento de lograr el estado eutiroideo postoperatorio . Sin embargo, si hay un nódulo pequeño (<1 cm) en la glándula restante pero el paciente tiene un alto riesgo de desarrollar HP, el tipo óptimo de operación podría ser la tiroidectomía total. Además, la predicción del hipotiroidismo mejoraría el cuidado de los pacientes: un seguimiento más estrecho o el inicio más temprano de la terapia de sustitución de la hormona tiroidea podría ser aconsejable para los pacientes de alto riesgo.
Esta cuestión ha llevado a nuestro interés por establecer criterios precisos y sencillos para predecir la función tiroidea residual en el preoperatorio. Recientemente, nuestro estudio piloto retrospectivo ha identificado tres factores de riesgo para la HP después de la hemitiroidectomía: el nivel de TSH preoperatorio, la edad y la relación entre el peso del tiroides restante y el peso del paciente . Nuestro objetivo actual fue realizar un estudio prospectivo con una lista ampliada de posibles factores de riesgo y desarrollar un sistema de puntuación para calificar el riesgo de HP.
2. Materiales y métodos
Realizamos un estudio prospectivo de pacientes sometidos a hemitiroidectomía desde enero de 2010 hasta diciembre de 2012. La hemitiroidectomía se definió como la extirpación del lóbulo tiroideo unilateral, el istmo y, cuando estaba presente, el lóbulo piramidal del tiroides. Los pacientes fueron excluidos del estudio si (1) recibían hormona tiroidea antes de la operación para el hipotiroidismo preexistente o/y para prevenir el crecimiento del nódulo; (2) había un diagnóstico patológico de malignidad tiroidea; (3) se sometieron posteriormente a una tiroidectomía total; (4) tomaban medicamentos que se sabe que alteran la hormona tiroidea o el nivel sérico de TSH. Todos los pacientes se encontraban en estado eutiroideo antes de la operación.
Los pacientes se dividieron en dos grupos según la función tiroidea tras la hemitiroidectomía: grupo eutiroideo, pacientes con función tiroidea, TSH y niveles de levotiroxina (LT3) y liotironina (LT4) normales dentro de los límites normales; grupo hipotiroideo, pacientes con hipotiroidismo. El hipotiroidismo se definió como un nivel elevado de TSH con o sin niveles subnormales de hormonas tiroideas. El rango normal de TSH en nuestra institución fue de 0,4 a 4,0 mU/L. Se realizaron pruebas postoperatorias de TSH y LT3 y LT4 2, 6 y 12 meses después de la cirugía.
Se analizaron los posibles factores de riesgo de los pacientes como el sexo, la edad, el peso corporal, la altura, el IMC (índice de masa corporal), la TSH sérica preoperatoria, los niveles de hormonas T4 y T3 libres, el nivel de peroxidasa antitiroidea, las características de las glándulas tiroideas y el análisis patológico extra y final.
El peso del lóbulo remanente se calculó utilizando las medidas de la ecografía en la siguiente ecuación según el método del elipsoide : (g) = 0,508 × (longitud del lóbulo (cm)) × (anchura del lóbulo (cm)) × (profundidad del lóbulo (cm)). Calculamos la relación entre el peso restante de la tiroides y el peso del paciente: (g/kg) = (g)/peso corporal del paciente (kg). Esta relación se definió como índice de peso derivado.
La significación estadística de la diferencia entre los grupos eutiroideos e hipotiroideos se analizó mediante la prueba de Student para las variables continuas y la prueba de chi-cuadrado para las variables nominales. A continuación se realizó una regresión logística múltiple utilizando todos los factores que resultaron significativos en el análisis univariante. Basándose en el logaritmo (odds ratio) de cada factor de riesgo, se asignó a los factores una puntuación basada en su valor para el hipotiroidismo. El sistema de puntuación se verificó con la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow. Los valores de se consideraron estadísticamente significativos.
3. Resultados
La HP se desarrolló en 20 (18,3%) de 109 pacientes. El 90% de estos casos se manifiestan entre 2 y 6 meses después de la operación: el hipotiroidismo se diagnosticó después de 2 y 6 meses después de la cirugía en 12 (60,0%) y 6 (30,0%) pacientes, respectivamente. Se documentaron 2 (10,0%) nuevos casos de hipotiroidismo a los 12 meses del postoperatorio. Los demás pacientes permanecieron eutiroideos durante todo el estudio. Hemos tenido en cuenta a los pacientes que tenían un nivel sérico de TSH alto pero normal después de 2 meses y que no tomaron hormona tiroidea en el postoperatorio. El nivel sérico de TSH de estos pacientes fue disminuyendo progresivamente 0,7 mU/L cada 10 meses (Figura 1). La dinámica del nivel de TSH de estos pacientes en comparación con todos los pacientes eutiroideos e hipotiroideos después de 2, 6 y 12 meses se presenta en la Figura 1. Las características de los pacientes de los grupos eutiroideo e hipotiroideo se presentan en la Tabla 1.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| IMC: índice de masa corporal; n.s.: diferencia no significativa. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
El nivel sérico medio de TSH preoperatorio fue de 0,85 ± 0,46 mU/L en el grupo eutiroideo, en comparación con 1,42 ± 0,67 mU/L en el grupo hipotiroideo (). El peso medio del tiroides restante fue de 7,05 ± 4,32 g en el grupo eutiroideo y de 4,17 ± 1,82 g en el grupo hipotiroideo () y el índice de peso derivado (la relación entre el peso del tiroides restante y el peso del paciente) fue de 0094 ± 0,050 g/kg en el grupo eutiroideo y 0,057 ± 0,025 g/kg en el grupo hipotiroideo ().
Interesantemente, la altura media de los pacientes en el grupo eutiroideo fue de 1,70 ± 0,09 m en comparación con 1,66 ± 0,08 m en el grupo hipotiroideo (). Sin embargo, los grupos no establecieron una diferencia significativa entre el peso de los pacientes (73,46 ± 15,46 kg frente a 74,70 ± 16,56 kg ()) y el IMC (25,19 ± 4,24 frente a 27,10 ± 6,08 ()). Asimismo, no hubo diferencias significativas entre la edad de los pacientes, el sexo, la peroxidasa antitiroidea sérica preoperatoria, el nivel de T4 libre, el nivel de T3, la hemitiroidectomía derecha frente a la izquierda, la ecogenicidad tiroidea, el recuento de nódulos y el peso en la glándula resecada y restante o el análisis patológico (Tabla 2). El análisis patológico final más frecuente demostró adenomas foliculares (37,6%) y bocios multinodulares (32,1%).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| TSH: hormona estimulante del tiroides; ATPO: peroxidasa antitiroidea; IMC: índice de masa corporal; n.s.: diferencia no significativa. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Los predictores significativos de HP en el análisis multivariante incluyeron el nivel de TSH sérico preoperatorio () y el índice de peso derivado (). Estos predictores se utilizaron en el modelo logístico para predecir la HP. De acuerdo con la ecuación de regresión logística, el modelo de predicción se simplificó a los valores de corte de cada variable. La variable del nivel preoperatorio de TSH se dividió en tres grupos (valores de corte 0,8 y 1,4 mU/L) y el índice de peso derivado se dividió en dos grupos (valor de corte 0,08 g/kg). Teniendo en cuenta la probabilidad del desarrollo de la HP en cada grupo de variables, asignamos la puntuación más alta de 2 al nivel de TSH preoperatorio y la puntuación más alta de 1 se asignó al índice de peso derivado (Tabla 3). Se estimó la suma de las puntuaciones. Las incidencias de hipotiroidismo fueron del 7,3%, 30,4% y 69,2% según las puntuaciones de riesgo de 0-1, 2 y 3, respectivamente (Tabla 4). La prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow sugirió que el modelo estaba bien calibrado. La capacidad predictiva global del modelo para predecir la HP es del 85,4%.
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discusión
Nuestro hallazgo de que el 18,3% de los pacientes que desarrollaron hipotiroidismo después de someterse a hemitiroidectomía por enfermedad tiroidea benigna es consistente con otros reportados en la literatura. La incidencia reportada oscila entre el 0% y el 43%, con la mayoría entre el 15 y el 30% . En nuestro estudio, para monitorizar el nivel de TSH tras la hemitiroidectomía se evaluó la TSH sérica en los primeros 2 meses y de nuevo a los 6 y 12 meses del postoperatorio. Es necesario esperar al menos cuatro o cinco vidas medias de la TSH antes de medir el nivel de TSH en suero en el postoperatorio para obtener una evaluación precisa de la hormona tiroidea producida por el lóbulo tiroideo residual, ya que la TSH en suero tiene una vida media de unos 7 días.
Sin embargo, el 90% de los pacientes con HP se detectó en los 2 y 6 meses del postoperatorio. Después de 12 meses se desarrolló en el 10% de los casos. El nivel de TSH en suero de los pacientes que tenían un nivel de TSH en suero alto pero normal después de 2 meses fue disminuyendo progresivamente llevando a una función tiroidea normal. Estos pacientes permanecieron eutiroideos durante todo el estudio. Por lo tanto, el estado de la función tiroidea final se pudo determinar en 12 meses después de la hemitiroidectomía.
Hemos encontrado que la incidencia de la HP se correlacionó significativamente con niveles preoperatorios más altos de TSH en suero. Además del nivel preoperatorio de TSH, los pacientes que desarrollaron HP tenían una menor relación entre el peso del tiroides restante y el peso del paciente en comparación con los que permanecieron en estado eutiroideo (). Varios estudios han analizado los factores de riesgo de desarrollar HP (Tabla 5) . Observaron que algunos de los factores de riesgo propuestos sólo pueden determinarse después de la cirugía, mientras que otros pueden detectarse durante el período preoperatorio. Entre ellos, se observó que el nivel preoperatorio de TSH tenía una relación significativa con la HP. Hasta donde sabemos, nuestros estudios son los primeros que muestran la relación entre el hipotiroidismo y la relación entre el peso restante del tiroides y el peso del paciente. Esta relación es un parámetro más sensible que el peso tiroideo restante ().
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| : número de hemitiroidectomías; TSH: hormona estimulante del tiroides. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Otros estudios han señalado que la tiroiditis también se asocia a la HP. Se encontró que los pacientes diagnosticados con tiroiditis tenían más probabilidades de desarrollar hipotiroidismo después de la hemitiroidectomía y la necesidad de suplementos de hormonas tiroideas después de la hemitiroidectomía fue significativamente mayor . La tiroiditis también se caracteriza por una mayor infiltración linfocítica. También se afirma que la infiltración linfocítica dentro de la glándula tiroidea, en el momento de la cirugía, es un posible predictor de hipotiroidismo . Sin embargo, estos factores pueden evaluarse de forma fiable después de la operación y no son adecuados para predecir la función tiroidea antes de la misma. Por lo tanto, no incluimos esta variable en nuestro análisis. Otros informes sobre los factores de riesgo de hipotiroidismo también han indicado vínculos con los anticuerpos anti-TPO, el bocio multinodular y la tirotoxicosis preoperatoria. Sin embargo, no encontramos ninguna diferencia significativa entre nuestros dos grupos con respecto a la edad, el sexo, el peso del paciente, el índice de masa corporal, los anticuerpos anti-TPO, la ecogenicidad del tiroides, el recuento de nódulos y el peso en la glándula resecada y remanente o el análisis patológico.
Hay algunas limitaciones que deben tenerse en cuenta al interpretar este estudio. El peso del lóbulo remanente se calculó utilizando las mediciones de la ultrasonografía, que depende de un médico. Además, aunque la realización técnica del procedimiento de hemitiroidectomía es bastante sencilla y se supone que incluye la resección del istmo, no podemos excluir que puedan existir pequeñas variaciones en la extensión de la resección y que puedan repercutir en el riesgo de hipotiroidismo, ya que se ha demostrado que un menor volumen de tiroides remanente aumenta el riesgo de HP.
Sin embargo, nuestros datos fueron eficientes para crear un sistema de puntuación de riesgo simple y preciso para predecir el hipotiroidismo antes de la cirugía. Desde un punto de vista práctico, poder predecir la probabilidad individual del paciente de desarrollar HP es valioso a la hora de hacer planes diagnósticos y terapéuticos, eligiendo un tipo de operación. Un seguimiento más estrecho o el inicio más temprano de la terapia de sustitución de la hormona tiroidea debería ser aconsejable para los pacientes de alto riesgo.
5. Conclusiones
Después de la hemitiroidectomía, aproximadamente 1 de cada 5 pacientes experimenta hipotiroidismo. El 90% de estos casos se manifiestan entre 2 y 6 meses después de la operación y el estado final de la función tiroidea podría determinarse en 12 meses después de la hemitiroidectomía. El estudio actual muestra que los predictores más importantes en el desarrollo de hipotiroidismo son el nivel sérico de TSH preoperatorio y la relación entre el peso del tiroides restante y el peso del paciente. El sistema de puntuación de riesgo simple propuesto en nuestro estudio es una herramienta válida y fiable para identificar a los pacientes que están en riesgo de hipotiroidismo posthemitiroidectomía antes de la cirugía.
Aprobación ética
El número de registro del ensayo por parte del Comité Regional de Ética en Investigación Biomédica de Vilnius es 158200-12-129-05LP8.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este trabajo.