Título
Amputación transmetatarsal: Estudio de caso de amputado
Abstract
Esta presentación de caso demuestra las dificultades asociadas con el logro de un resultado funcional satisfactorio con una amputación transmetatarsal. Estos procedimientos se asocian con una alta tasa de revisión y fracaso. Es necesario un enfoque coordinado desde la planificación del procedimiento quirúrgico hasta los cuidados postoperatorios y la rehabilitación. Aunque existen varios tipos de opciones ortopédicas y protésicas, hay pocas pruebas que apoyen una sobre otra, lo que dificulta la consecución de los resultados deseados.
Palabras clave
Amputación parcial del pie, amputación transmetatarsal, insensibilidad, equinovaro
Características del cliente
La paciente es una mujer de 66 años que cuida a su hijo adulto con discapacidad intelectual y proporciona cuidados a tiempo parcial a un nieto. Tiene diabetes tipo II desde hace 6 años con retinopatía y neuropatía periférica. La paciente tiene una amputación transmetatarsal proximal del pie derecho secundaria a una osteomielitis. Se requieren 2 revisiones y 1 injerto de piel para alcanzar la longitud definitiva. La úlcera no cicatrizante de la cara plantar disto-lateral del muñón persistió durante 15 meses después de la intervención definitiva. A pesar de la presencia de neuropatía periférica, había un dolor significativo asociado a la úlcera. La deambulación estaba limitada tanto por el dolor como por la necesidad de descargar la zona de la herida para facilitar la cicatrización.
Resultados de la exploración
La diabetes del paciente estaba controlada, el suministro vascular intacto. Ambos miembros inferiores estaban insensibles hasta la mitad de la tibia. La herida mostraba las características clásicas de la úlcera neuropática plantar – localizada, con apariencia de «punzón» y desarrollo de callo en los márgenes peri-herida, que requería desbridamiento regular.
En la exploración física se observa una limitación generalizada de la amplitud de movimiento (ROM) con deformidad en equino del tobillo, a 15 grados de plantarflexión. Había una marcada deformidad en equino-varo del muñón. Tanto el paciente como el equipo tratante observaron que esta posición se había vuelto más exagerada desde que se realizó la amputación. El tendón del tibial anterior se había vuelto cada vez más tenso y prominente en ausencia de la resistencia de los grupos musculares extensores y laterales resecados en el momento de la intervención. En ese momento no se realizaron procedimientos de transferencia o alargamiento del tendón. La posición resultante del pie concentró la presión en el lugar de la herida.
La marcha era apropulsiva, con una longitud de zancada acortada y una cojera pronunciada (secundaria tanto al dolor como al aumento de la longitud funcional en el lado afectado debido al equinismo). Se utilizaba un marco de zimmer para deambular. El equilibrio era escaso, al igual que la confianza del paciente. El dolor también era un factor limitante importante. Los objetivos tanto del paciente como del equipo sanitario eran la curación de la herida a largo plazo y el restablecimiento de la movilidad.
Hipótesis clínica
La ulceración de larga duración y las limitaciones físicas del paciente son secundarias a la diabetes, la neuropatía periférica y la mecánica alterada. La mejora de la mecánica del muñón mediante el uso de fisioterapia y ortesis/prótesis adecuadas debería mejorar la movilidad y facilitar la curación de la herida.
Intervención
- Cuidado local de las heridas.
- Revisión por parte de los equipos médicos. Cierta preocupación por la existencia de una irregularidad en el extremo del 5º metatarsiano (en la radiografía) correspondiente al lugar de la úlcera. No se ha previsto ninguna intervención. La revisión del muñón correría un alto riesgo de amputación proximal.
- Calzado de marcha con apertura profunda para acomodar la anchura del muñón con plantilla y relleno de dedos. También proporcionaba protección y acomodo al pie contralateral. Se añadió una placa de carbono en el pie, para mejorar la longitud de la palanca de propulsión. Esto promovió una elevación más temprana del talón, reduciendo la estabilidad y aumentando el cizallamiento en el lugar de la úlcera. También fracasó una órtesis tradicional de tobillo-pie (AFO).
- El protésico sugirió una AFO alternativa. El puntal anterior proporcionó resistencia a la pierna mientras progresaba hacia delante durante la postura, controla la elevación del talón y facilita la propulsión con una placa de pie rígida. La adición de la ortesis de pie acomodó la deformidad y controla el cizallamiento. Mejora inmediata del equilibrio y la zancada, reducción de la cojera (menos dolor) y mayor confianza. No se necesitaron ayudas para caminar. La herida se curó, con episodios de recidiva. Hubo un problema de ajuste, ya que el puntal anterior pasaba por el tobillo. La prominencia del tendón del tibial anterior rozaba con el puntal causando un traumatismo y afectando al ajuste.
- La fisioterapia liberó la tensión del tibial anterior y movilizó las articulaciones medias del tarso, subtalares y del tobillo. Esto resolvió los problemas restantes. Se proporcionó un régimen domiciliario continuo. La mejora del ROM fue evidente.
Resultado
- Curación definitiva de la herida.
- Mejora clínica y mantenimiento de la amplitud de movimiento en la articulación del tobillo y la parte posterior del pie del miembro afectado. La deformidad en equino sigue existiendo, aunque actualmente se mide en aproximadamente 5 grados. Se requiere un programa de mantenimiento continuo para mantener el nivel actual de función.
- Liberación del tendón del tibial anterior reduciendo la posición en varo del muñón y mejorando la función.
- Alivio del dolor local y su repercusión en la marcha
- Mejora de la movilidad, tanto del complejo del pie y tobillo afectados, como de la movilidad bruta del paciente.
- Marcha «normalizada». Retorno al equilibrio de alto nivel de 2 extremidades, aumento de la longitud de zancada, aumento de la fuerza muscular y la movilidad, mejora de la resistencia y la aptitud aeróbica, aumento de la actividad (nivel y rango) con una mejora concurrente en el bienestar psicológico.
- Los resultados clínicos deseados se alcanzaron a los 39 meses del procedimiento de amputación. Después de 6 meses, la zona de la herida sigue curada y el estado de la piel local es excelente, y el paciente utiliza emolientes tanto en la zona de la herida curada como en la de la cicatriz de la amputación. El nivel de actividad de la paciente ha aumentado y ahora incluye la vuelta a las clases quincenales de ejercicio físico. La paciente continúa con su propio régimen de ejercicios en casa guiado por fisioterapia para mantener la movilidad de las articulaciones, y asiste a 2-4 sesiones semanales de fisioterapia para la reevaluación y el mantenimiento.
Discusión
La amputación parcial del pie (APF) afecta a aproximadamente 2 de cada 1000 personas en los países industrializados, pero se asocia con una alta tasa de fracaso y muchas complicaciones. En la AFP, el paciente queda con una superficie de apoyo más pequeña y sometida a una mayor tensión mecánica. La ulceración se produce fácilmente en el pie insensibilizado.
Mantener una parábola metatarsal equilibrada y evitar los espolones óseos desiguales es fundamental para evitar el fracaso. El desequilibrio muscular se produce en la mayoría de las ALP. La resección del músculo/tendón da lugar a una inestabilidad funcional. La deformidad en equino-varo suele ser el resultado de la acción sin oposición del gastrocnemio, el tibial anterior y el tibial posterior, junto con la pérdida de los tendones extensores. El equinismo del tobillo se produce si no se realiza una tenotomía o transferencia del Aquiles.
La inestabilidad inicialmente flexible y reducible acabará siendo fija, y la ruptura del muñón distal es inevitable. Hay pruebas de que una vez amputadas las cabezas de los metatarsos, la generación de energía a través del tobillo es insignificante, y la suposición de que la ALP es menos costosa energéticamente que la amputación transtibial es incorrecta. A pesar de la variedad de intervenciones protésicas disponibles por debajo y por encima del tobillo, existen pocas pruebas que apoyen la eficacia de cualquier combinación de dispositivos, por lo que resulta difícil tomar decisiones informadas sobre las opciones de tratamiento. El hecho es que el manejo ortésico/protésico es primordial en el pie insensibilizado después de la amputación
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