Nada por la boca (NPO) y fluidos intravenosos (IV)
NPO, la tradición de retener rutinariamente la comida y la bebida durante el parto, se ha practicado ampliamente en el pasado. En 1985, un libro de texto de obstetricia afirmaba: «En casi todas las circunstancias, los alimentos y los líquidos orales deben retenerse durante el trabajo de parto y el parto activos».20 La justificación tradicional es evitar la aspiración; sin embargo, el riesgo parece ser bajo, y la aspiración no se ha reportado como una causa significativa de morbilidad y mortalidad materna. Los asistentes al parto que aplican la política de NPO suelen utilizar líquidos intravenosos. Las políticas rutinarias de NPO y de líquidos intravenosos carecen de evidencia científica que las respalde y pueden suponer riesgos, como la inmovilización, la sobrecarga de líquidos y la hiperglucemia materna.7,9,21 Cuando se les da la opción, la mayoría de las mujeres prefieren tomar líquidos por vía oral durante el parto. Una alternativa razonable para una mujer que no desea o necesita líquidos intravenosos, pero que puede desear un acceso intravenoso más adelante en el trabajo de parto (es decir, para medicamentos para el dolor), es un bloqueo de heparina.
Enemas
Los enemas en el trabajo de parto temprano se han utilizado tradicionalmente en la creencia de que acortan el trabajo de parto, reducen el dolor y la contaminación fecal. Ningún estudio ha demostrado una diferencia en la duración del parto de las mujeres que recibieron o no un enema. No se ha informado de un aumento de las infecciones neonatales o de las infecciones de las heridas perineales en las mujeres que no se someten a un enema. De hecho, no hay pruebas médicas que respalden el uso rutinario de enemas en las parturientas.21 Un metaanálisis afirma: «No hay pruebas suficientes para recomendar el uso de enemas durante el parto. Los enemas generan molestias y generan costes y, a menos que haya pruebas que promuevan su uso, debería desaconsejarse».22
Afeitado perineal
El afeitado perineal o afeitado del vello púbico en el parto se utiliza habitualmente en algunos entornos. Tradicionalmente, el afeitado se realizaba para reducir las infecciones de la herida y mejorar su aproximación. Sin embargo, el afeitado de la piel no disminuye las infecciones de la herida quirúrgica, y la limpieza preoperatoria sin afeitado da lugar a una menor probabilidad de infección. El afeitado puede provocar un aumento de las molestias en el posparto. El afeitado rutinario del periné en las parturientas no es deseable ni necesario.1,5,23 En los casos en los que el vello perineal es largo o denso, estos pelos se pueden recortar si es necesario para la reparación de la laceración. Cuando se les da la posibilidad de elegir, la mayoría de las mujeres prefieren evitar el afeitado rutinario del periné.
Amniotomía
La amniotomía, o rotura deliberada de las membranas fetales, es una tradición de parto bien establecida en los Estados Unidos. Los propósitos reportados para la amniotomía incluyen la evaluación del líquido amniótico en busca de meconio, la facilidad en la aplicación de dispositivos de monitoreo interno y la reducción del tiempo de trabajo de parto. Sin embargo, se han sugerido posibles efectos adversos, como el prolapso del cordón umbilical, la infección materna o fetal, la laceración fetal o la infección del cuero cabelludo, el cefalohematoma fetal, el aumento del caput y la mayor desalineación de los huesos craneales del feto. Los estudios en animales informan de una mayor fuerza de dilatación cervical con la cabeza sola que cuando las membranas fetales están intactas. La mayoría de los ECA muestran que la amniotomía realizada entre 3 y 6 cm de dilatación acorta el trabajo de parto entre 1 y 2 horas y muestran una tendencia a la reducción del uso de oxitocina y una puntuación de Apgar a los 5 minutos inferior a 7.24 Un ECA mostró que la amniotomía redujo la incidencia de distocia, definida como un período de al menos 4 horas, después de la dilatación de 3 cm, con una tasa media de dilatación de menos de 0,5 cm/hora.25 La mayoría de los ECA sobre amniotomía se realizaron en centros en los que un gran porcentaje de las madres recibieron anestesia epidural.24,26
La revisión Cochrane afirma:
La tendencia al aumento de la tasa de cesáreas observada en el metaanálisis, combinada con la evidencia (no publicada) de un aumento de la tasa horaria de anomalías cardíacas fetales, y el aumento de la frecuencia de cesáreas por sufrimiento fetal observado en un ensayo multicéntrico sugieren que deberíamos moderar nuestro entusiasmo por una política de amniotomía temprana rutinaria. Es probable que los efectos adversos de la amniotomía (en los trazados de la FCF y, en consecuencia, en el riesgo de cesárea por sufrimiento fetal) sean mayores en los centros en los que se utiliza de forma rutinaria la monitorización fetal electrónica (MEF) sin la toma de muestras de sangre del cuero cabelludo del feto como complemento. Es probable que estos efectos se atenúen con la toma de muestras de sangre fetal, con la amnioinfusión en presencia de desaceleraciones variables preocupantes o con una combinación de ambas. En esencia, esto implica proporcionar intervenciones para minimizar los efectos secundarios de una intervención rutinaria previa. Dado el estado actual de los conocimientos, parece razonable reservar la amniotomía para los partos que progresan lentamente.24
Si se va a realizar una amniotomía durante el parto, deben cumplirse los siguientes criterios:
a.
Presentación del vértice
b.
Enganche en la pelvis; si hay polihidramnios o una parte de presentación no enganchada, es prudente puncionar las membranas con una aguja de calibre pequeño para evitar el prolapso del cordón
c.
Dilatación cervical adecuada para permitir un procedimiento atraumático pero con una dilatación de al menos 3 cm
d.
Evaluación de los tonos cardíacos fetales inmediatamente antes y después del procedimiento
Manejo activo del parto (AML)
O’Driscoll y sus colegas4 a principios de la década de 1970 introdujeron la práctica del AML en primigrávidas en el National Maternity Hospital de Dublín, Irlanda. El objetivo original de la LMA era asegurar el parto de cada paciente dentro de las 12 horas siguientes al ingreso para el trabajo de parto. En la actualidad, la LMA está reconocida como un régimen de gestión del parto en nulíparas que ha mantenido las tasas de partos por cesárea primarios bajas (5-7%) y estables durante 30 años en el Hospital Nacional de Maternidad. Durante este mismo periodo de tiempo, la tasa de partos por cesárea en Estados Unidos se ha multiplicado por seis. Ha habido un considerable interés en adaptar aspectos de la LMA a los entornos de Estados Unidos.
El protocolo irlandés de LMA se aplica a pacientes nulíparas con un feto único en posición de vértice; en ausencia de sufrimiento fetal, meconio, macrosomía, malposición y hemorragia importante; incluye la presencia de una comadrona durante todo el parto; e incluye una amplia educación prenatal. Los datos de resultados de cuatro ECA en Estados Unidos no muestran actualmente un apoyo sólido a que el uso rutinario de la LMA confiera beneficios claros a las pacientes nulíparas. La mayoría de los centros de Estados Unidos que utilizan el protocolo de LMA no proporcionan los servicios de apoyo al parto que figuran en los estudios irlandeses; por lo tanto, los resultados obtenidos pueden no ser igualmente beneficiosos. Los elementos clave del LMA utilizado en el Hospital Nacional de Maternidad de Dublín son los siguientes:
a.
Programa estándar de educación prenatal: A las pacientes nulíparas se les enseña que una vez que se diagnostica el parto, lo más probable es que den a luz en 12 horas y que recibirán cuidados de apoyo constantes por parte de una enfermera-partera.
b.
Diagnóstico preciso del parto: Aplicando los criterios de trabajo de parto de contracciones regulares y dolorosas en presencia de borramiento cervical completo, rotura de membranas o muestra sanguinolenta, se intenta mantener este diagnóstico preciso.
c.
Amniotomía: Se realiza una amniotomía después de diagnosticar el parto.
d.
Apoyo emocional continuo: Una matrona proporciona apoyo emocional y de enfermería constante durante todo el proceso de parto.
e.
Auscultación y movimiento fetal intermitente durante el parto: Se anima a las pacientes a deambular durante el parto y se las monitoriza de forma intermitente mediante la auscultación fetal.
f.
Diagnóstico y tratamiento rápidos de las contracciones uterinas ineficaces: El progreso del trabajo de parto que no está logrando aproximadamente 1 cm/h de dilatación cervical se trata con la institución de aumento de oxitocina utilizando una tasa inicial de 4 a 6 mU/min y aumentando en esos incrementos hasta una tasa de infusión máxima de 34 a 40 mU/min. Estas dosis se considerarían altas, excesivas o peligrosas en la mayoría de los hospitales estadounidenses. En Dublín, a menudo se permite a las pacientes desconectar del monitor (se utiliza la auscultación intermitente) y salir de la cama mientras reciben oxitocina, lo que probablemente afecta a los resultados. La oxitocina también suele iniciarse en la segunda fase, cuando el progreso y el descenso son lentos.
g.
Auditoría médica interna continua: Cada registro de parto de nulíparas se revisa semanalmente para controlar el cumplimiento del protocolo de gestión del parto.
El mayor ensayo estadounidense de LMA que intentó replicar el modelo irlandés en su totalidad no demostró una disminución de la tasa de partos por cesárea.27 Existían diferencias importantes en la monitorización electrónica continua de la FCF, la deambulación en el parto y en la gestión de la segunda fase, donde las tasas de cesáreas eran ocho veces mayores que en los estudios irlandeses. El inicio de la oxitocina en la segunda fase fue un factor clave. Un metaanálisis de los tres mejores estudios norteamericanos sobre la LMA mostró una disminución de la tasa de partos por cesárea primaria en un 34% (odds ratio , 0,66; intervalo de confianza del 95%, 0,54-0,81), lo que hace que los componentes de la LMA sean dignos de consideración en la atención a la maternidad centrada en la familia.28