Amígdalas, adenoides y función inmunitaria a largo plazo

Fuera del comité: COMITÉ DE INVESTIGACIÓN Y MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

Derek J. Lam MD, MPH;
Marco Antonio Figueroa Morales, MD, MSc;
Vikas Mehta, MD, MPH;
Joshua R. Bedwell, MD

En este segmento del Boletín, el Comité de Investigación de Resultados y Medicina Basada en la Evidencia (OREBM) de la AAO-HNSF comparte los aspectos más destacados y el comentario adjunto de un artículo de 2018 titulado «Association of Long-term Risk of Respiratory, Allergic, and Infectious Diseases With Removal of Adenoids and Tonsils in Childhood» (Asociación del riesgo a largo plazo de enfermedades respiratorias, alérgicas e infecciosas con la extirpación de adenoides y amígdalas en la infancia) de Byars et al.1

Durante años, hemos aconsejado a los padres antes de la operación que, aunque las amígdalas y las adenoides forman parte del sistema inmunitario, su extirpación no parece suponer una diferencia significativa en la función inmunitaria a largo plazo. Sin embargo, un estudio reciente de Byars et al. pone en tela de juicio esta tranquilidad rutinaria.

Una revisión de la literatura muestra que nuestra educación preoperatoria estándar estaba generalmente bien respaldada. Ha habido muchas investigaciones previas sobre la relación entre la amigdalectomía y la función inmunitaria. La mayoría de los estudios se han centrado en evaluaciones a corto y medio plazo de la inmunidad humoral. Son menos los que han analizado los cambios en la inmunidad celular. Una revisión sistémica de 2015 realizada por Bitar incluyó 35 artículos que abarcaban desde 1971 hasta 2014, con un tamaño de muestra de casi 2000 pacientes.2 A pesar de la heterogeneidad en el diseño del estudio (grupo de control frente a no, comparación de los niveles preoperatorios frente a los postoperatorios) y las edades de los pacientes que se incluyeron, surgieron algunos temas generales. La mayoría de los estudios no mostraron ningún descenso, o uno insignificante, en los niveles de inmunoglobulina. Sin embargo, tres de los estudios que compararon a los pacientes quirúrgicos con los controles sí encontraron alteraciones negativas significativas.3-5

Un estudio analizó específicamente la susceptibilidad a las enfermedades de las vías respiratorias superiores y los cambios en la inmunidad humoral y celular tras la amigdalectomía y encontró algunas alteraciones menores en los niveles de IgA y en las poblaciones de linfocitos, pero no un aumento de las enfermedades de las vías respiratorias superiores.6 Ninguno de los estudios sobre la inmunidad celular demostró un efecto negativo, y muchos mostraron una mejora tras la cirugía. Los autores de la revisión llegaron a la conclusión de que el peso de las pruebas sugiere que no hubo ningún efecto negativo de la amigdalectomía en la función inmunitaria.

El estudio de Byars adopta un enfoque novedoso, centrándose en los resultados clínicos en lugar de los ensayos inmunológicos. Su estudio de cohorte basado en la población examinó a casi 1,2 millones de individuos daneses nacidos entre 1979 y 1999. Utilizando registros nacionales vinculados, los autores compararon la incidencia de 28 enfermedades entre los 10 y los 30 años de vida en más de 60.000 niños sanos a los que se les extirparon las amígdalas, las adenoides o ambas en los primeros nueve años de vida (casos) con los que no lo hicieron (controles). En particular, se centraron en las enfermedades infecciosas, respiratorias y alérgicas. Tras controlar las demás variables significativas disponibles, descubrieron que la amigdalectomía se asociaba a un riesgo casi tres veces mayor de padecer una enfermedad del tracto respiratorio superior más adelante. La adenoidectomía se asoció a un aumento de casi el doble del riesgo de padecer un trastorno pulmonar obstructivo crónico y una enfermedad de las vías respiratorias superiores (RR 2,72; IC del 95: 1,54-4,80 y RR 1,99; IC del 95: 1,51-2,63, respectivamente), mientras que la adenoamigdalectomía se asoció a un aumento del 17% del riesgo de padecer enfermedades infecciosas (RR 1,17; IC del 95: 1,10-1,25). En los 28 grupos de enfermedades, la extirpación de amígdalas o adenoides dio lugar a un aumento del riesgo relativo en el 78 por ciento de ellas, lo que sugiere una perturbación significativa en el desarrollo del sistema inmunitario con el potencial de repercutir en una amplia gama de sistemas de órganos.

Aunque hay una miríada de factores de confusión que no pudieron medirse en un estudio de base de datos poblacional tan grande, los autores intentaron ajustar muchos posibles. Combinaron varios registros nacionales diferentes para recopilar historiales sanitarios y socioeconómicos completos de todos los individuos incluidos en el análisis. Las covariables incluían factores de riesgo maternos, relacionados con el nacimiento, demográficos y socioeconómicos. Los autores concluyeron que los riesgos de padecer múltiples enfermedades más adelante en la vida, incluidas las respiratorias e infecciosas, aumentan significativamente tras la extirpación de amígdalas o adenoides, y que los beneficios de estas cirugías tienden a ser a corto plazo, mientras que los posibles beneficios a largo plazo son contradictorios.

En el comentario que acompaña al estudio, Richard M. Rosenfeld, MD MPH, MBA,7 señala que hay varias fuentes potenciales de sesgos que podrían distorsionar las relaciones que los autores evaluaron. Entre ellas se encuentran

1) las variables de confusión no medidas, como la exposición al humo de los cigarrillos y el uso de antibióticos,

2) la causalidad inversa, en la que una afección subyacente como el asma podría conducir a una exposición más frecuente a la atención sanitaria y, por tanto, a una mayor oportunidad de ser diagnosticado con afecciones relacionadas que conduzcan a la cirugía,

3) sesgo de selección, cuando existen importantes diferencias conocidas o desconocidas en las características de partida de los dos grupos que podrían influir en los resultados posteriores, y

4) sesgo de medición, cuando una codificación inexacta o incoherente podría introducir un sesgo desconocido en los datos. Todas estas son razones de peso para ser algo escépticos con los hallazgos presentados y para cuestionar su generalización más allá de la población del estudio. No obstante, se trata de un estudio provocador y bien realizado que puede añadir algunos matices a la forma de aconsejar a los padres cuando se plantea esta cuestión tan común.

1. Byars SG, Stearns SC, Boomsma JJ. Asociación del riesgo a largo plazo de enfermedades respiratorias, alérgicas e infecciosas con la extirpación de adenoides y amígdalas en la infancia. JAMA Otolaryngol – Head Neck Surg. 2018;144(7):594-603. doi:10.1001/jamaoto.2018.0614
2. Bitar MA, Dowli A, Mourad M. El efecto de la amigdalectomía en el sistema inmunológico: Una revisión sistemática y meta-análisis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79(8):1184-1191. doi:10.1016/j.ijporl.2015.05.016
3. Ogra PL. Efecto de la amigdalectomía y adenoidectomía en la respuesta de anticuerpos nasofaríngeos al poliovirus. N Engl J Med. 2010. doi:10.1056/nejm197101142840201
4. Cantani A, Bellioni P, Salvinelli F, Businco L. Serum immunoglobulins and secretory IgA deficiency in tonsillectomized children. Ann Allergy. 1986;57(6):413-416.
5. Ostergaard PA. Niveles de IgA y tasa de portadores de bacterias patógenas en 27 niños previamente amigdalectomizados. Acta Pathol Microbiol Scand C. 1977;85(3):178-186.
6. Bock A, Popp W, Herkner KR. Tonsillectomy and the immune system: a long-term follow up comparison between tonsillectomized and non-tonsillectomized children. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1994;251(7):423-427.
7. Rosenfeld RM. Viejos barberos, jóvenes médicos y amigdalectomía. JAMA Otolaryngol – Head Neck Surg. 2018;144(7):603-604. doi:10.1001/jamaoto.2018.0622
8. Melbourne U of. Extirpación de amígdalas y adenoides asociada a enfermedades respiratorias, alérgicas e infecciosas. Science Daily.