CASO Confusión, alucinaciones
El Sr. G, de 57 años, es traído al servicio de urgencias (ED) desde un centro de cuidados paliativos por empeoramiento de la agitación y la psicosis durante 2 días. Su esposa, que le acompaña, describe un inicio de 2 meses de «confusión» con alucinaciones visuales ocasionales. Dice que al principio el Sr. G estaba alerta y orientado y era capaz de participar adecuadamente en conversaciones. El centro de cuidados paliativos le administró medicamentos de emergencia, incluyendo dosis desconocidas de haloperidol y clorpromazina, la mañana anterior al traslado a urgencias.
El sr. G tiene un historial de trastorno de estrés postraumático (TEPT), ansiedad y depresión que ha sido manejado durante 6 años con varios ensayos de monoterapia antidepresiva, incluyendo fluoxetina, citalopram, mirtazapina, bupropión, y aumento utilizando aripiprazol, risperidona, topiramato y zolpidem. En el momento de esta presentación en el hospital, sus síntomas están controlados con clonazepam, 2 mg/día, y trazodona, 50 mg/día. Para su dolor atribuido al cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP), recibe metadona, 25 mg, 6 veces al día, e hidromorfona, 8 mg, cada 4 horas según sea necesario, para el dolor irruptivo. El Sr. G se sometió a una lobectomía superior derecha hace 5 años y a una neurocirugía con craniectomía suboccipital derecha por un tumor metastásico en el cerebelo derecho que medía 2 × 1 × 0,6 cm, junto con quimioterapia y radiación por metástasis en el cerebro hace 1 año. Su última sesión de quimioterapia fue hace 3 meses.
En urgencias, el Sr. G está sedado y se orienta sólo hacia la persona y su esposa. Se le observa murmurar incoherencias. Los signos vitales anormales y los hallazgos de laboratorio son pulso elevado, 97 latidos por minuto; anemia leve, 13,5 g/dL de hemoglobina y 40,8% de hematocrito; una glucosa elevada de 136 mg/dL; y pequeñas cantidades de sangre, trazas de cetonas y cilindros hialinos en el análisis de orina. Las constantes vitales, los resultados de laboratorio y la exploración física no son destacables, y no se observan déficits neurológicos focales o sensoriales.
¿Cuál es su diagnóstico diferencial para el Sr. G?
a) metástasis cerebrales
b) infección
c) TEPT
d) polifarmacia
e) abstinencia de benzodiacepinas
Observaciones de los autores
La alteración del estado mental (AMS), o estado confusional agudo, describe a un individuo que no logra interactuar con los estímulos ambientales de forma adecuada y anticipada. La alteración suele ser aguda y transitoria.1 A menudo, los proveedores luchan por obtener datos relevantes sobre la historia de la enfermedad del paciente y deben utilizar los datos de laboratorio y de diagnóstico para determinar la causa subyacente de la desorientación del paciente.
El estado mental incluye 2 componentes: la excitación y la conciencia. La excitación se refiere al estado de vigilia de una persona y a cómo responde a su entorno. El deterioro de la excitación puede dar lugar a estados variables que incluyen el letargo, la somnolencia e incluso el coma. La conciencia, por su parte, es la percepción que un individuo tiene de su entorno, incluyendo la orientación al mismo, el funcionamiento ejecutivo y la memoria. Aunque el nivel de excitación está controlado por el sistema de activación reticular del tronco encefálico, la conciencia está mediada por el nivel cortical. El Sr. G experimentó un aumento de la excitación y de la AMS con un claro cambio de comportamiento con respecto a su línea de base. Con el aumento de la frecuencia de las alucinaciones y los comportamientos agitados, se deben pedir varias pruebas para determinar la etiología de su alteración mental (Tabla 1).
¿Qué prueba pediría a continuación?
a) análisis de drogas en orina (UDS)
b) TAC de tórax con protocolo de embolia pulmonar
c) TAC de cabeza
d) hemocultivos
e) radiografía de tórax
EVALUACIÓN Despierto, todavía confuso
El médico de urgencias ordena un UDS, un TAC de cabeza sin contraste y una radiografía de tórax para los trabajos preliminares que investigan la causa de la AMS del Sr. G. El UDS es negativo para sustancias ilícitas. El TAC sin contraste de la cabeza muestra una lesión estable en el hemisferio cerebeloso derecho de una metástasis pulmonar anterior. La lectura de la radiografía de tórax del Sr. G describe una opacidad mal definida en la base del pulmón izquierdo.
El Sr. G ingresa en el servicio médico y se le empieza a administrar dexametasona, 8 mg/día, para su CPNM con metástasis cerebral. Se continúa con clonazepam para evitar la abstinencia de benzodiacepinas. Se consulta a los equipos de psiquiatría y de cuidados paliativos para determinar si los síntomas de TEPT del Sr. G y/o los opiáceos están contribuyendo a su AMS y psicosis. Tras la evaluación, el equipo de psiquiatría recomienda disminuir el clonazepam a 0,5 mg, dos veces al día, iniciar la olanzapina, 5 mg, cada 12 horas, para la agitación y la psicosis que implica alucinaciones auditivas y visuales, así como temas paranoicos relacionados con la contaminación de los alimentos, y utilizar intervenciones no farmacológicas para el tratamiento del delirio (Tabla 2). En un ensayo prospectivo controlado y aleatorizado de olanzapina frente a haloperidol, se observó una mejora clínica de los estados delirantes en los individuos que recibieron cualquiera de los dos medicamentos antipsicóticos; sin embargo, el haloperidol se asoció con efectos secundarios extrapiramidales. Por lo tanto, la olanzapina es una alternativa segura al haloperidol en pacientes delirantes.2
El servicio de consulta de psiquiatría sospecha que el delirio se debe a la polifarmacia o a la lesión cerebral metastásica del Sr. G. Sin embargo, otros equipos de tratamiento colaboradores consideran que la presentación del Sr. G se precipitó por una exacerbación de los síntomas del TEPT debido a los temas psicóticos observados, además de la encefalopatía metabólica. El trastorno por estrés agudo puede presentarse con adormecimiento emocional, despersonalización, reducción de la conciencia del entorno o amnesia disociativa. Sin embargo, el Sr. G no ha experimentado síntomas de TEPT que impliquen cambios de estado mental con orientación fluctuante en el pasado ni ha mostrado una disociación persistente durante la atención psiquiátrica ambulatoria. Por lo tanto, es poco probable que el TEPT sea la causa principal de su ingreso en el hospital.
El equipo de cuidados paliativos recomienda cambiar la medicación para el dolor del Sr. G por metadona, 20 mg, cada 6 horas, para reducir la posibilidad de que los opioides estén contribuyendo a su estado de delirio. Los proveedores médicos del Sr. G informan que la radiografía de tórax es sospechosa de neumonía y comienzan a darle levofloxacina, 500 mg/día.