Bloqueadores beta
Los bloqueadores beta se han utilizado en el tratamiento de pacientes con SQTL desde principios de la década de 1970. La justificación del uso de los β-bloqueantes se basó en la sospecha de que el desencadenamiento de eventos cardíacos y taquiarritmias ventriculares durante la excitación aguda y la actividad física estaba mediado por la adrenergia. Las observaciones clínicas sugirieron que los betabloqueantes reducían la frecuencia de síncopes recurrentes en pacientes de alto riesgo con SQTL. Durante la última década o más, los fármacos bloqueantes β-adrenérgicos se han convertido en el tratamiento de elección para los pacientes con SQTL. En el año 2000, realizamos un análisis retrospectivo de los datos clínicos del Registro Internacional del SQTL para evaluar la eficacia y las limitaciones del tratamiento con bloqueantes β en 869 pacientes con SQTL que habían sido tratados con esta medicación.8 Para cada paciente, se identificaron períodos de igual duración antes y después del inicio del tratamiento con bloqueantes β, y los pacientes sirvieron como sus propios controles. En la figura 71-3 se presentan las tasas medias anuales de eventos cardíacos durante los períodos emparejados antes y después del inicio del tratamiento con bloqueadores beta en los probandos y en los familiares afectados. El número de pacientes con episodios cardíacos, el número de episodios por paciente y la tasa de episodios por paciente y año se redujeron significativamente (P < 0,001) tras el inicio del tratamiento con bloqueadores beta en los probandos y los familiares afectados. La reducción de la tasa de eventos cardíacos fue más marcada en los pacientes con las tasas de eventos más altas antes de los bloqueadores beta (Fig. 71-4). Un hallazgo inesperado fue que la reducción de los eventos cardíacos con los β-bloqueantes no tuvo una relación dosis-respuesta en el sentido de que la disminución de los eventos cardíacos con los β-bloqueantes fue similar a dosis bajas y altas de los fármacos prescritos.
Un análisis de los resultados con los β-bloqueantes en el subconjunto de 139 pacientes genotipados reveló que los β-bloqueantes tuvieron un efecto mínimo sobre la duración del QTc en los tres genotipos principales del SQTL (LQT1, LQT2 y LQT3). Los β-bloqueantes se asociaron con una reducción significativa de las tasas de eventos cardíacos en LQT1 y LQT2, sin una reducción evidente de las tasas de eventos cardíacos en LQT3.
La evaluación de los factores que influyen en la aparición de eventos cardíacos mientras los pacientes tomaban los β-bloqueantes prescritos reveló que el riesgo era mayor en aquellos que experimentaban sólo síncopes o paros cardíacos abortados antes de iniciar el tratamiento con β-bloqueantes (cocientes de riesgo en el rango de 5 a 6). En la figura 71-4 se presentan las estimaciones de la probabilidad acumulada de eventos cardíacos y de paradas cardíacas abortadas o muerte a lo largo del tiempo mientras los pacientes tomaban los β-bloqueantes prescritos. Entre los que estaban sintomáticos antes de iniciar el tratamiento con β-bloqueantes, el 28% tendrá síntomas recurrentes o morirá en un plazo de 3 años mientras tome β-bloqueantes. Entre los pacientes que tuvieron un paro cardíaco abortado antes de la terapia con β-bloqueantes, el 14% tendrá otro paro (abortado o mortal) en un plazo de 5 años mientras toma β-bloqueantes.
Identificamos 33 pacientes con SQTL que murieron después de iniciar la terapia con β-bloqueantes; el 76% de estos pacientes estaba tomando los β-bloqueantes prescritos en el momento de su muerte. Entre los que murieron, la edad media era de 14 ± 9 años, dos tercios eran mujeres y el QTc era más largo (QTc = 0,53 ± 0,06) que en los que sobrevivieron (QTc = 0,49 ± 0,05). Estas muertes ponen de relieve varios puntos importantes: el tratamiento con betabloqueantes no previene de forma absoluta la muerte por SQTL, el cumplimiento por parte de los pacientes de la prescripción a largo plazo de betabloqueantes es un problema, el QTc prolongado es un factor de riesgo significativo y el riesgo de muerte es elevado en las mujeres, especialmente durante la adolescencia.
¿Son todos los betabloqueantes igual de eficaces para tratar el SQTL? Lamentablemente, existe muy poca información científica sobre esta cuestión. En general, se favorece el uso de β-bloqueantes no selectivos como el propranolol y el nadolol en lugar de los β1-bloqueantes más específicos como el metoprolol y el atenolol. Este último grupo de fármacos se utiliza con más frecuencia cuando el paciente con SQTL tiene una enfermedad reactiva de las vías respiratorias o efectos secundarios relacionados con los agentes no selectivos, como letargo, insomnio o bradicardia extrema. Aunque no se encontró un efecto dosis-respuesta en nuestro estudio de β-bloqueantes,8 es importante mantener una dosis adecuada de β-bloqueantes por kilogramo de peso corporal en los niños a medida que crecen.