Presentación de un caso
Un agente de policía de 49 años, que pronto se jubilará, es remitido a usted para una evaluación de cataratas. Se queja de un fuerte deslumbramiento al conducir por la noche. El paciente afirma que nunca ha usado gafas y espera minimizar su dependencia de ellas después de la operación.
En el examen, su agudeza visual es de +0,50 D = 20/50 OD y +1,50 D = 20/30 OS. El examen con lámpara de hendidura es consistente con cataratas polares posteriores (Figura 1). Las lecturas de queratometría revelan 4,20 D y 2,60 D de astigmatismo corneal (Figura 2) en sus ojos derecho e izquierdo, respectivamente.
¿Cuál es su enfoque quirúrgico para una catarata polar posterior? ¿Colocaría una LIO tórica en caso de rotura capsular posterior? ¿Cuál sería su plan de acción para este paciente en particular?
LISA B. ARBISSER, MD
Las cataratas polares posteriores congénitas evolucionan lentamente pero causan síntomas que requieren cirugía. Yo examinaría el ojo contralateral del paciente para ver si hay deslumbramiento y consideraría un enfoque refractivo bilateral.
La topografía (idealmente con iTrace ) muestra un astigmatismo regular latente que se espera que se manifieste en el postoperatorio pero que está enmascarado por el astigmatismo lenticular. La calculadora tórica (basada en lecturas manuales de queratometría) demuestra un astigmatismo residual con la LIO AcrySof IQ Toric SN6AT5 (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX) que requerirá queratotomías astigmáticas periféricas en el eje empinado. Sin la biopsia mediante LASIK y una LIO multifocal, la visión mixta sería la opción menos dependiente de las gafas. Debido a que se espera un mayor cilindro residual en el ojo derecho del paciente, se buscaría un resultado de -1,25 a -1,50 D en su ojo derecho. Si tuviera éxito, buscaría la emetropía en su ojo izquierdo.
Considero que las cataratas polares posteriores son adherencias cortico-capsulares sin elasticidad en el anillo de adherencia y no agenesia capsular posterior. Las fuerzas de faco de rutina rompen fácilmente la cápsula posterior, complicación que he evitado en 58 casos consecutivos. En primer lugar, evito la profundización o el hundimiento de la cámara anterior hasta que se libere la adherencia. En segundo lugar, evito el sobrellenado de la cámara anterior, bajo el frasco y levanto el iris de la cápsula periférica antes de activar la posición 1 del pie de faco. A continuación, subo el frasco para evitar la retropulsión del iris. A continuación, lleno y estabilizo la cámara con viscoelástico al retirar los instrumentos. Sólo hidrodelineo el endonúcleo, y evito tanto la hidrodisección como toda rotación del material nuclear.
Para las lentes blandas, como en este caso, empleo un separador de faco de Rosen para excavar por capas hacia la placa mientras se aspira el núcleo interno con la punta de faco (se requiere poco o ningún ultrasonido). Una vez que el material lenticular se separa de su adherencia central, extraigo el epinúcleo periférico con I/A en lugar de con la punta de faco si este paso supone un reto. Luego pulir cuidadosamente la cápsula posterior con una escobilla de goma Terry bajo un dispositivo de viscocirugía oftálmica (rara vez se requiere una capsulorrexis posterior planificada si «no se puede pulir») e implantar una LIO tórica en mi forma rutinaria.
Si la cápsula posterior se rompe, la capsulorrexis anterior es un respaldo crítico. Cuando la complicación se reconoce a tiempo, es posible convertir los desgarros capsulares posteriores (comienzan centralmente) en verdaderas capsulorrexis curvilíneas continuas posteriores, lo que permitirá la implantación rutinaria de una lente tórica. Insertaré lenta y suavemente la LIO en el saco y giraré la lente hasta el ángulo adecuado antes de permitir que sus hápticos se abran. Si la capsulorrexis curvilínea continua posterior falla, entonces capturaré la óptica hacia adelante a través de la capsulorrexis anterior con los hápticos en la bolsa.
Después de documentar la necesidad médica, aplicaría los mismos principios al otro ojo del paciente.
CARLOS BUZNEGO, MD
La cuestión más importante en este caso será la discusión del consentimiento informado preoperatorio con el paciente. Dado que dice no haber usado nunca gafas, probablemente será un reto explicar que tiene un astigmatismo corneal que será «desenmascarado» por la extracción del cristalino astigmático. Yo destacaría que las LIOs tóricas no corregirán por completo su error de refracción astigmático y que probablemente será necesaria una mejora de la corrección visual postoperatoria con láser. También debe abordarse el mayor riesgo de rotura capsular posterior. El paciente tiene que entender que, si se produce esta complicación, recibirá una lente monofocal convencional y su astigmatismo tendrá que ser abordado con la corrección de la visión con láser.
Las cataratas polares posteriores aumentan el riesgo de ruptura capsular debido a la fusión de la catarata con la cápsula posterior. Aunque rutinariamente realizo hidrodisección (con lidocaína al 1% sin preservar) para separar un cristalino cataratoso de la cápsula posterior, lo evito en estos casos. En su lugar, realizaría la hidrodeliniación y utilizaría una cánula para inyectar líquido entre el núcleo y el epinúcleo. A continuación, procedería a una facoemulsificación suave del núcleo, pero dejaría el epinúcleo para ayudar a proteger la cápsula. Por último, extraería los restos corticales de la periferia hacia el centro para minimizar las fuerzas de cizallamiento en la cápsula central debilitada. Si la cápsula se desgarra, no implantaría una LIO tórica, ya que el posicionamiento preciso y la estabilidad a largo plazo son fundamentales con estas lentes. En su lugar, implantaría una LIO monofocal convencional de tres piezas, sus hápticos en el surco y su óptica capturada detrás de la capsulorrexis. El astigmatismo residual se abordaría con la corrección visual con láser.
JONATHAN B. RUBENSTEIN, MD
Las cataratas polares posteriores requieren una planificación preoperatoria y un manejo intraoperatorio adecuado. Dado que el riesgo de rotura capsular posterior es significativamente mayor en estos casos, los oftalmólogos deben modificar su técnica quirúrgica. Debe evitarse la hidrodisección en favor de una hidrodelineación suave y lenta, que puede realizarse a múltiples profundidades en el cristalino. Yo tendría cuidado de no inflar demasiado la cámara anterior, lo que podría hacer saltar la cápsula posterior. La viscodisección también podría ser útil. Utilizaría la técnica de faco de movimiento lento descrita por Robert Osher, MD, y dejaría el material lenticular posterior hasta el final de la cirugía.
La siguiente cuestión clínica es el manejo astigmático. A pesar del error refractivo esférico del paciente, tiene un astigmatismo corneal significativo en cada ojo. Tiene 4,20 D de astigmatismo regular en el ojo derecho y 2,60 D de astigmatismo regular en el ojo izquierdo. Debido a las cataratas polares posteriores, tendría dos planes de ataque. El ojo derecho del paciente tiene más astigmatismo del que se puede neutralizar con las LIOs tóricas actualmente disponibles en Estados Unidos. Según www.acrysoftoricclaculator.com, este ojo necesitaría una lente AcrySof SN6AT5 orientada a 66º para corregir aproximadamente 2,00 D de astigmatismo, combinada con incisiones de relajación corneal periférica emparejadas de 60º para corregir los 2,20 D de cilindro restantes. Si la cápsula posterior fuera violada durante la extirpación de la catarata polar posterior, entonces no se podría utilizar una LIO tórica. En su lugar, implantaría una LIO de tres piezas en el surco ciliar, posiblemente con fijación en el bagsulcus capturando la óptica bajo una cápsula anterior intacta. A continuación, reduciría el astigmatismo corneal con incisiones periféricas relajantes de 75° colocadas a lo largo del eje de 65° después de que la LIO estuviera colocada de forma segura.
Abordaría el ojo izquierdo del paciente de forma similar. Si la cápsula posterior permaneciera intacta, colocaría una LIO tórica AcrySof SN6AT5 a 113°. El astigmatismo residual de 1,00 D podría dejarse solo o corregirse con incisiones de relajación corneal periférica emparejadas de 40° a 113°. Si la cápsula se rompiera, entonces implantaría una LIO de tres piezas en el surco y luego haría incisiones relajantes periféricas emparejadas de 65° a 115°. Podrían ser necesarias ligeras modificaciones en la longitud de las incisiones relajantes corneales periféricas si las incisiones corneales claras se alargaran para acomodar una LIO basada en el sulcus.
ABHAY R. VASAVADA, MS, FRCS(INGLATERRA), Y SHETAL M. RAJ, MS
Este paciente tiene astigmatismo corneal regular con cataratas polares posteriores. Para medir la magnitud y el eje del astigmatismo corneal, preferimos utilizar los valores del queratómetro manual. Para calcular la dioptría esférica, utilizamos el IOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublín, CA). La LIO AcrySof Toric está ahora disponible fuera de los Estados Unidos en modelos hasta el T9. Como parte del asesoramiento preoperatorio, explicamos a los pacientes el riesgo de caída del núcleo, de múltiples intervenciones quirúrgicas y de error refractivo residual, así como la posible necesidad de realizar una capsulotomía Nd:YAG temprana para la placa capsular posterior intraoperatoria.
Durante la facoemulsificación en estos casos, utilizamos una técnica de cámara cerrada. Inyectamos viscoelástico desde la paracentesis antes de retraer la sonda de faco/la pieza de mano de irrigación fuera del ojo, y evitamos realizar la hidrodisección de la cortical. En su lugar, después de crear una trinchera central, realizamos la delineación de adentro hacia afuera, que es una técnica para emulsionar con seguridad las cataratas polares. A continuación, emulsionamos el núcleo utilizando parámetros modestos y la técnica de cámara lenta del Dr. Osher. Tras movilizar el epinúcleo mediante hidrodisección focal y multicuadrante, escindimos el epinúcleo y la corteza con I/A bimanual. Desprendemos las fibras de opacidad centrales en la porción central de la cápsula posterior después de separar la corteza periférica circunferencialmente. Siguiendo estos pasos, hemos reducido nuestra incidencia de dehiscencia capsular posterior intraoperatoria a aproximadamente el 6% en los casos de catarata polar posterior.
En caso de rotura capsular posterior, realizamos una vitrectomía anterior mediante un abordaje limbal bimanual. Si el eje largo de la rotura no estuviera en el meridiano vertical, implantaríamos la LIO AcrySof Toric en el saco, ya que el material de esta lente hace que se despliegue muy suavemente y, según nuestra experiencia, no se extienda la zona de rotura si la LIO se implanta con precisión. Encontramos muy útil el uso de triamcinolona intracameral al realizar una vitrectomía anterior y para confirmar la ausencia de vítreo en la cámara anterior al final de la cirugía. Suturamos las incisiones principal y de paracentesis al final de la cirugía. En unos pocos casos, hemos implantado la LIO AcrySof Toric en ojos con cápsulas anteriores y posteriores comprometidas, y la lente se mantuvo estable 1 año después de la operación.
Editora de la sección Bonnie A. Henderson, MD, es socia de Ophthalmic Consultants of Boston y profesora clínica adjunta en la Harvard Medical School. Thomas A. Oetting, MS, MD, es profesor clínico de la Universidad de Iowa en Iowa City. Tal Raviv, MD, es cirujano de córnea y refracción en el New York Eye and Ear Infirmary y profesor adjunto de oftalmología en el New York Medical College de Valhalla. Se puede contactar con el Dr. Raviv en el teléfono (212) 448-1005; [email protected].
Lisa B. Arbisser, MD, ejerce en la práctica privada con Eye Surgeons Assoc. PC, ubicada en las ciudades Quad de Iowa e Illinois. La Dra. Arbisser es también profesora adjunta en el John A. Moran Eye Center de la Universidad de Utah en Salt Lake City. No ha reconocido ningún interés financiero en los productos o empresas que ha mencionado. Se puede contactar con la Dra. Arbisser en el teléfono (563) 323-2020; [email protected].
Carlos Buznego, MD, es cirujano de segmento anterior y socio fundador del Centro para la Excelencia en el Cuidado de los Ojos en Miami. También es profesor asistente voluntario en el Bascom Palmer Eye Institute de Miami. Puede ponerse en contacto con el Dr. Buznego en el teléfono (305) 598-2020; [email protected].
Shetal M. Raj, MS, es consultora en el Centro de Investigación de Cataratas & IOL de Raghudeep Eye Clinic, Ahmedabad, India. No reconoció ningún interés financiero en los productos o empresas que mencionó. Se puede contactar con el Dr. Raj en el +91 79 27492303; [email protected] o [email protected].
Jonathan B. Rubenstein, MD, es vicepresidente y profesor de oftalmología de la familia Deutsch en el Centro Médico de la Universidad Rush de Chicago. No reconoció ningún interés financiero en los productos o empresas que mencionó. Puede ponerse en contacto con el Dr. Rubenstein en el teléfono (312) 942-2734; [email protected].
Abhay R. Vasavada, MS, FRCS(England), es el director del Centro de Investigación de Cataratas Iladevi &, Raghudeep Eye Clinic, Ahmedabad, India. No reconoció ningún interés financiero en los productos o empresas que mencionó. Se puede contactar con el Dr. Vasavada en el teléfono +91 79 27492303; [email protected].