Una estudiante de enfermería de 27 años se presenta urgentemente para ser evaluada tras un accidente de trabajo. Estaba cogiendo una pila de papeles en lo alto de una estantería cuando se le cayeron encima; una hoja la golpeó en la cara, provocándole un corte de papel en la córnea derecha. Acudió inmediatamente a urgencias, donde se le diagnosticó una abrasión corneal y se le administró una solución antibiótica tópica que debía inculcarse cuatro veces al día.
Lo hizo obedientemente, pero permaneció en agonía durante el resto del día y hasta la noche. Tenía tanto dolor que no podía dormir; tenía que recluirse en una habitación oscura con las persianas cerradas. El dolor se hizo tan insoportable que no podía funcionar. Ahora, se presenta urgentemente para una consulta oftalmológica.
Su mejor agudeza visual corregida es de 20/200 O.D. Tiene una gran abrasión corneal central, edema corneal profuso, pliegues en la membrana de Descemets y una modesta reacción en la cámara anterior. No hay secreción mucopurulenta ni infiltración estromal que indique infección corneal. El antibiótico prescrito fue eficaz para prevenir una infección secundaria.
¿Por qué está el paciente en tal agonía? ¿Podría haberse evitado? Está claro que el médico de urgencias sabía que debía realizar una profilaxis contra la infección; sin embargo, el trabajo no termina ahí. Lo que se pasó por alto: el uso de un agente ciclopléjico.
Cuando estábamos en formación, nuestros profesores impartieron un axioma muy importante que, a día de hoy, seguimos enseñando a nuestros estudiantes y residentes: No te puedes equivocar al cicloplegar. Este simple dicho ha salvado a muchos pacientes de un sufrimiento innecesario.
Si un paciente tiene dolor ocular por casi cualquier motivo (excepto el glaucoma de ángulo cerrado agudo), y usted no está seguro de cómo manejar el dolor, el uso de un agente ciclopléjico probablemente le ayudará y, en el peor de los casos, le hará perder ligeramente la visión. En esta columna, examinamos la ciencia que hay detrás de la cicloplejía para ver si el viejo dicho sigue siendo cierto.
Mecanismo de acción
Los ciclopléjicos bloquean la acción de la acetilcolina, un neurotransmisor estimulante del sistema nervioso autónomo. Por ello, se conocen como fármacos anticolinérgicos o antimuscarínicos.1 En el ojo, los receptores de acetilcolina se encuentran dentro del músculo del esfínter del iris, así como en el cuerpo ciliar. La actividad de estos receptores provoca la contracción del iris y del cuerpo ciliar. Los ciclopléjicos inhiben temporalmente esta actividad, provocando la parálisis del cuerpo ciliar y la midriasis pupilar.
Los ciclopléjicos son muy eficaces para aliviar el dolor causado por la inflamación ocular; relajan el espasmo ciliar paralizando el músculo. Además, ayudan a prevenir la formación de sinequias posteriores al disminuir el área del iris posterior que entra en contacto con la cápsula anterior del cristalino cuando la pupila está dilatada.2 Los ciclopléjicos también pueden estabilizar la barrera hemato-acuosa, reduciendo así la cantidad de células y la reacción de los brotes en la cámara anterior. Por estas razones, los ciclopléjicos se han utilizado durante mucho tiempo en el tratamiento de pacientes con lesiones corneales y uveítis, por ejemplo.3-6
Revisión de los ciclopléjicos
Atropina: Este medicamento se derivó por primera vez de la planta de la belladona, Atropa belladonna, en 1831.1 La atropina es el agente ciclopléjico más potente disponible clínicamente, con una duración de acción de hasta 12 días en un ojo sano. La atropina está disponible en soluciones oftálmicas al 0,5%, 1% y 2% y en una pomada oftálmica al 1%. Un régimen recomendado para la cicloplejía con atropina ha sido de siete a 10 aplicaciones en un plazo de tres a cuatro días; sin embargo, la cicloplejía obtenida después de ocho instilaciones no fue mayor que después de cuatro instilaciones en ojos sanos.7 Normalmente, la dosis de atropina es b.i.d. en el ojo afectado. Aunque la atropina puede suspenderse normalmente después de unos días, puede ser necesario un uso más extenso en ojos muy inflamados.
Escopolamina: También conocida como hioscina, este medicamento se presenta en solución oftálmica al 0,25%. Aunque la escopolamina tiene una duración de cicloplejía más corta que la atropina, su actividad antimuscarínica es mayor que la de la atropina en base al peso. La cicloplejia (medida por la capacidad de acomodación) suele desaparecer a los tres días de tratamiento.8 La dosis típica es de b.i.d. a t.i.d. en el ojo afectado.
Homatropina: Este ciclopléjico se presenta en soluciones oftálmicas al 2% y al 5% y su dosis típica es b.i.d. a t.i.d. La homatropina es sólo una décima parte de la potencia de la
atropina, y la recuperación ciclopléjica se produce en uno o tres días.
Aunque la tropicamida y el ciclopentolato se consideran agentes midriáticos o ciclopléjicos, no los consideramos fármacos terapéuticos y limitamos su uso a las pruebas de diagnóstico. La tropicamida se utiliza mejor para la dilatación rutinaria de la pupila, y hemos visto a muchos profesionales fracasar en el manejo adecuado de los pacientes con uveítis porque utilizaban el ciclopentolato como agente ciclopléjico. El ciclopentolato no es un agente ciclopléjico lo suficientemente fuerte cuando se trata de una inflamación ocular importante, por lo que es mejor utilizarlo para refracciones ciclopléjicas en niños. Nos gusta decir que, en lo que respecta a la cicloplejía, Cyclogyl es para niños.
Riesgos de la cicloplejía
La complicación más temida del uso de ciclopléjicos es la posibilidad de inducir un glaucoma agudo de ángulo cerrado por el efecto midriático de estos agentes. Una cámara anterior poco profunda es un factor de riesgo que debe evaluarse antes de inducir la midriasis y/o la cicloplejía. El riesgo de precipitar un ataque después de la evaluación debe ser mínimo.9,10 Un gran estudio basado en la población observó que la aparición de glaucoma agudo de ángulo cerrado tras la midriasis diagnóstica era de sólo el 0,03%.11
Aunque poco frecuentes, los ciclopléjicos pueden inducir efectos mentales y neurotóxicos, e incluso pueden causar la muerte en raras ocasiones.12-15 La miríada de síntomas neurogénicos inducidos por la toxicidad de los ciclopléjicos incluye confusión, alucinaciones visuales vívidas, inquietud, incoordinación muscular, labilidad emocional, reacciones psicóticas agudas, inquietud, excitación, euforia, desorientación, estupor, coma y depresión respiratoria.12-15 Pero, estos son informes raros y anecdóticos. La exposición a los ciclopléjicos debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de los síndromes confusionales agudos, y los pacientes deben ser conscientes de la rara posibilidad de estos sucesos.
Entonces, ¿qué fue de nuestra paciente? La abrasión corneal parecía estar curando bien, y el antibiótico prescrito era apropiado. Por lo tanto, instilamos dos gotas de escopolamina en el consultorio y enviamos al paciente a casa. Seis horas más tarde, nos pusimos en contacto con la paciente por teléfono y nos dijo que se sentía muy bien. Nos agradeció profusamente el uso de la gota mágica.
Aunque en raras ocasiones puede haber efectos adversos por el uso de ciclopléjicos, esta clase de medicamentos es extremadamente segura en general. Recuerde, cuando los pacientes tienen dolor ocular, realmente no puede equivocarse con la cicloplejía.
1. Brown JH. Atropina, escopolamina y fármacos antimuscarínicos relacionados. En: Gilman AG, Rall TW, Nies AS, et al, eds. Goodman and Gilmans The pharmacological basis of therapeutics. New York: McGraw and Hill, 1993, capítulo 8.
2. Wang T, Liu L, Li Z, et al. Ultrasound biomicroscopic study on changes of ocular anterior segment structure after topical application of cycloplegia. Chin Med J (Engl) 1999 Mar;112(3):217-20.
3. Janda AM. Ocular trauma. Triage and treatment. Postgrad Med 1991 Nov 15;90(7):51-2,55-60.
4. Torok PG, Mader TH. Abrasiones corneales: diagnóstico y manejo. Am Fam Physician 1996 Jun;53(8):2521-9,2532.
5. Wilson SA, Last A. Management of corneal abrasions. Am Fam Physician 2004 Jul 1;70(1):123-8.
6. Kaiser PK. Una comparación de parches a presión frente a la ausencia de parches para las abrasiones corneales debidas a un traumatismo o a la extracción de un cuerpo extraño. Grupo de estudio de parches para abrasiones corneales. Ophthalmology 1995 Dec;102(12):1936-42.
7. Stolovitch C, Loewenstein A, Nemmet P, et al. Cicloplejía con atropina: ¿cuántas instilaciones se necesitan? J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1992 May-Jun;29(3):175-6.
8. Marron J. Cycloplegia and mydriasis by use of atropine, scopolamine, and homatropine-paredrine. Arch Ophthalmol 1940;23:340-50.
9. Terry JE. Mydriatic angle-closure glaucomechanism, evaluation and reversal. J Am Optom Assoc 1977 Feb; 48(2):159-68.
10. Brooks AM, West RH, Gillies WE. The risks of precipitating acute angle-closure glaucoma with the clinical use of mydriatic agents. Med J Aust 1986 Jul 7;145(1):34-6.
11. Wolfs RC, Grobbee DE, Hofman A, et al. Risk of acute angle-closure glaucoma after diagnostic mydriasis in nonselected subjects: the Rotterdam Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997 Nov;38(12):2683-7.
12. Jiménez-Jiménez FJ, Alonso-Navarro H, Fernández-Díaz A, et al. Efectos neurotóxicos inducidos por la administración tópica de ciclopléjicos. A propósito de un caso y revisión de la literatura. Rev Neurol 2006 Nov 16-30;43(10):603-9.
13. Kortabarria RP, Duran JA, Chacon JR, et al. Psicosis tóxica tras el uso de colirios ciclopléjicos. DICP 1990 Jul-Aug;24(7-8):708-9.
14. Hamborg-Petersen B, Nielsen MM, Thordal C. Toxic effect of scopolamine eye drops in children. Acta Ophthalmol (Copenhague) 1984 Jun;62(3):485-8.
15. Muller J, Wanke K. Toxic psychoses from atropine and scopolamine. Fortschr Neurol Psychiatr 1998 Jul;66(7):289-95.